骨科手术加速流向门诊手术中心，医疗器械企业调整策略

一年前，Brian Gruber博士在菲尼克斯开设了Integrated Surgical Services，将一处前杂货店改造为开展门诊骨科手术的门诊手术中心（ASC）。

“这一切的初衷在于掌控患者体验，”Gruber表示，“医院是我们的朋友，但在一些大型机构里，你的话语权终究有限。”

医生们认为，ASC使他们能更好地控制费用和患者体验，同时保持比医院更低的成本。通过自购设备并专注于单一专科，手术排期和手术室运营效率得以提升，而且他们补充说，这在职业上也更有成就感。

“拥有自己的空间、自己的ASC，从外科角度看，太棒了。我们真的喜欢能直接做事，”Gruber说，“不必经过无数人、所有繁琐流程。直接做就行。如果需要给患者经济上的优惠，也能做到。拥有这种能力和权力，确实令人解放。”

Gruber是过去十年间开设ASC的数百名医生之一。据ASC协会（一个行业游说组织）数据，全美ASC数量已从2010年的5000多家增至如今的6000多家。骨科手术尤其加速转向门诊中心，部分受疫情推动，也与Medicare对ASC手术支付意愿增强有关。全膝关节置换术于2020年被纳入，全髋关节置换术于2021年加入（见相关报道）。

看到机遇，医疗器械公司正日益迎合ASC需求，提供设备融资计划，甚至组建团队协助建设和设计手术中心。对于手术机器人等大型高价设备，更多公司开始提供按次计价、租赁和分期付款方案。

Zimmer Biomet首席运营官Ivan Tornos在邮件中写道，虽然许多医院有成熟的资本设备采购预算，但ASC可能寻求更灵活的融资选项。“许多人希望以无现金方式获得资本设备及服务，连同植入物和一次性耗材采购，以抵消未来新建所需的大量成本，从而改善运营现金流/保留信贷额度，同时逐步提升手术量。”

ASC数量激增，骨科手术占比快速上升

骨科设备制造商预计ASC手术量将继续上升，但这并不意味着总手术量增加——只是手术场所发生转移，RBC Capital Markets分析师Shagun Singh表示。“能否让更多人进入漏斗仍有待观察，”Singh在邮件中写道，“（关节重建）是一个成熟市场，在正常环境下年增长3-4%。与其他渗透不足的医疗器械细分市场相比，市场扩张空间可能较小。”

尽管如此，这一转变已促使医疗器械公司组建专门团队对接ASC。强生子公司DePuy Synthes估计，21%的骨科手术已在ASC进行。该公司设有ASC团队，为外科医生创业者及ASC管理者提供定制解决方案，包括设备采购资本项目、编码及保险报销协助，其美国ASC商务副总裁Andrie Leday III说。“虽然这一趋势因临床和经济原因早已推进，但新冠疫情加速了这一转变，”Leday在邮件中写道。

按营收计全球最大的骨科公司Stryker估计，10%的关节置换术在ASC进行，并预计未来五年这一比例将翻倍。Stryker ASC及神经技术销售总经理Chad Evans在邮件中表示，每年有数百家ASC建成。该公司可协助新ASC的初期规划、设计和施工——从候诊室家具到植入物、担架及其他设备。

虽然强生和Smith & Nephew等竞争对手设有专门团队对接ASC，但据Singh称，Stryker在该市场的渗透率高于同行。“他们实际上领先很多人好几年，因为他们确实拥有建筑师，”她说，“他们能派建筑师，为你打造整个手术室、整套ASC设施。然后他们会把一切都卖给你。”

成本与支付差异：ASC的医保报销低于医院

ASC支持者称，由于无需承担医院运营的间接成本，他们能以更低成本完成手术且效果相似。据ASC协会数据，Medicare对ASC的支付金额仅为对医院同类门诊手术支付额的55%。以全膝关节置换术为例，Medicare向ASC支付8222美元，而向医院门诊部支付12088美元（据Medicare价格查询工具）。尽管如此，患者在ASC手术的自付费用可能更高，因为对于高成本手术，Medicare对医院门诊部的共付额设有上限，但对ASC没有。

据医疗数据公司Definitive Healthcare数据，2021年，ASC完成了美国16.5%的膝关节置换术和12.1%的髋关节置换术。虽然Medicare现已覆盖这两种ASC手术，但该协会一直在游说联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS），希望将肩关节、踝关节重建及腰椎融合术也纳入ASC手术范围。

尽管报销存在差异，ASC在植入物和设备上的支出往往与医院相同，ASC协会在9月13日致CMS的信中写道。事实上，医院更可能通过大型采购协议批量购买并获得更低价格。为抵消成本，医生所有者寻求资金或与设备公司达成交易。

设备采购的合作模式：从合资到租赁

Gruber在建设其ASC时与Stryker合作。通过与该公司的合资企业——Stryker提供资金以换取五年期采购承诺——他得以购置部分大型设备，如用于关节置换手术的Mako手术机器人。其他大型设备如超声和C型臂通常采用融资方式。

虽然一些医生可能选择混搭不同品牌设备，但Gruber选择全部从Stryker采购，他说。“对我来说，Stryker拥有最大的服务线。他们的设备太多了，”Gruber补充道，“与Stryker合作就像按了‘轻松按钮’。”

在许多情况下，医生们联合起来，向私募股权公司寻求融资以覆盖新设施的开业成本。他们也可以寻求与医院集团合资，如Tenet，后者已花费数十亿美元建设其门诊手术部门。

位于阿尔伯克基的新墨西哥外科中心骨科（New Mexico Surgery Center Orthopaedics）于2000年开业，由医生团体New Mexico Orthopaedics与Ortholink合作成立，后者提供融资并拥有管理合同。如今，当地一家医院也持有少数股权，但医生团体仍占最大份额，该团体的骨科医生Bill Ritchie博士说。

该ASC因Zimmer Biomet专注于全关节而偏爱其产品，Ritchie说。其他产品则从多家供应商采购，寻求照明、摄像头、动力系统及钻头等一次性用品的批量折扣。对于手术机器人，他们选择了“我们业务量最大的那家制造商”，合同以租赁形式签订，通过增加采购量来降低成本。

Integrated Surgical Services决定与单一医疗器械制造商Stryker合作，为其手术室配备大部分设备。（图片由Stryker授权）

规模换议价：大型ASC集团的采购优势

批量采购是运营数百家ASC设施的大型集团成功的关键。在Surgical Care Affiliates（SCA Health），这家由明尼苏达州Eden Prairie的保险公司Optum拥有的320家门诊手术公司，其每年进行的关节置换数量从2019年到2022年几乎翻了一番，负责该公司全关节置换和脊柱服务线的Amanda Conroy说。

这使得SCA能够设定其向设备供应商支付全关节置换的价格。“这是公司历史上第一次我们能够集体做到这一点。它为我们的患者节省了数百万美元，”Conroy说。更低的成本也惠及拥有SCA的保险公司。

在没有医院所能调动的资本的情况下，SCA采用了Conroy所称的“创造性解决方案”来获取昂贵设备，包括手术机器人、专用手术台和影像设备。它逐案决定是购买还是租赁设备更划算。

与设备供应商合作至关重要，Amsurg肌肉骨骼运营区域副总裁Brandon Hollis说。Amsurg在美国拥有超过250家ASC。“资本采购对医院系统来说简单得多，而在ASC行业，我们看到许多大型昂贵设备，包括机器人、X光机和显微镜……供应商在提供不同类型的付款计划方面做得非常好，”他说。

对设备企业的影响：从一次性销售转向经常性收入

从直接购买昂贵设备转向租赁或融资，这一变化已体现在设备制造商的季度财报中。

Stryker和Zimmer Biomet（骨科领域第三大公司）均表示，这一转变导致其手术机器人（辅助医生进行膝关节和髋关节植入物定位）的前期收入减少。

Stryker报告称，2022年第二季度其Mako手术机器人销售额同比增长19%，但交易结构导致每季度收入减少。该公司还表示，其Mako机器人在ASC与医院的销售比例正逐步上升。

“过去六个月左右，我们看到更多交易采用融资而非直接购买，实际上正转向更多租赁协议，”首席执行官Kevin Lobo在8月2日的财报电话会议上说。

Zimmer Biomet则表示，其ROSA机器人约30%的安装位于ASC。

尽管目前医疗器械公司无论手术在何种场所进行，所获金额相同，但未来可能发生变化，RBC Capital的Singh说。“ASC是成本更低的场所，报销也更低。因此，我预计未来ASC渠道会出现一些定价压力，可能影响我们的医疗器械公司，但目前尚未看到，”Singh说。