加州蓝盾承诺更简单、更便宜的药品福利模式，能否兑现？

加州蓝盾（Blue Shield of California）正试图更换其药品福利管理中间商。

这家美国人口最多州中最大的健康保险公司之一，于8月宣布将终止CVS Caremark作为其药品福利唯一管理者的角色。取而代之的是，加州蓝盾将与五家不同的公司分别签约，共同承担药品福利管理职能。

业内认为，这一大胆计划直击美国药品福利管理者（PBM）角色争议的核心。加州蓝盾预计此举每年可节省5亿美元，并称之为“破碎处方药系统”的“里程碑”。

然而，加州蓝盾能否让这一安排真正运转，目前仍不明朗。重大疑问悬而未决：该保险公司能否协调不同供应商的药品福利，并实际产生可观的节省？是否会因此流失雇主客户？其他支付方和PBM将作何反应？

投资者似乎认为加州蓝盾有机会成功。该公司8月17日的公告导致CVS股价下跌，同时拖累其他拥有PBM的大型保险公司股价。但行业专家表示，市场反应——基于对PBM行业（已面临国会和监管机构严格审查）更多扰动的担忧——可能过度。一个区域性健康计划的合同实验，即使规模如加州蓝盾，也不太可能颠覆这一固化的行业。

尽管如此，加州蓝盾愿意进行高风险押注，显示出支付方在控制药品成本方面采取激进措施的意愿日益增强。

“这是一个有趣的想法，”在保险服务公司Willis Towers Watson担任董事总经理近三十年的Mike Fox表示，“但我认为，对于这实际上将如何运作以及他们能否产生节省，存在相当严重的怀疑。”

加州蓝盾的赌注

像Caremark这样的最大PBM是管理处方药福利的一站式服务商。这些公司制定承保药品目录，利用其购买力与药厂谈判回扣和折扣，并与药房签约以报销药品费用。

PBM称其帮助降低药价并减缓药品支出增长。但作为支付方和药厂之间的中间人，PBM因药品高价而成为公众愤怒的焦点。

批评者认为，PBM偏向高价药品，以便获得更大回扣，从而赚取更高利润。它们还因隐藏费用、自我交易和复杂的“黑箱”合同而受到抨击，这些合同使健康保险公司和雇主无法了解内情。

加州蓝盾正试图夺回一些控制权。在新安排中，该支付方直接监督药品福利，与不同供应商签约提供各种药房服务。Amazon将向会员家中配送非专科品牌药和仿制药。Mark Cuban Cost Plus Drug Company将帮助会员在零售药房获得可负担的仿制药价格，而中型PBM Prime Therapeutics将负责药品福利中所有药物的回扣谈判。

然而，专家质疑这些措施能否实现加州蓝盾预测的5亿美元节省，该数字约占其年度药品成本的15%。

“很难弄清楚这5亿美元从哪里来，”Fox说。

加州蓝盾可能从药厂获得更高回扣，并全部转给计划，而不是由Caremark保留一部分。根据福利管理咨询公司ELK Strategies总裁Jon Reid的说法，该支付方还可能通过Amazon和Cost Plus推动更多药品配送到更便宜的药房来节省成本。Reid表示，加州蓝盾还从CVS手中收回了邮购配药业务，这对任何PBM来说都是“非常大的利润中心”。

“我是否认为会有节省？是的。我是否认为会是5亿美元？有待观察，”他补充道。

专科药节省？

加州蓝盾药房服务副总裁Alison Lum告诉Healthcare Dive，该保险公司预计通过多种方式产生节省。虽然她拒绝分享详细的财务预测，但她指出专科药是削减成本的领域之一。

专科药是用于复杂慢性疾病的昂贵处方药，只能通过专科药房配发。据行业估计，美国不到2%的人口服用专科药，但这些处方占美国总药房支出的50%以上。

加州蓝盾确实保留了Caremark的专科药配药业务，鉴于该安排的目标，这一决定令人惊讶。这是因为专科药是PBM收入和利润的主要驱动力。CVS不公开报告专科药的处方收入，但制药行业研究网站Drug Channels的估计将该公司2022年专科药配药收入定为610亿美元。这比2021年估计的530亿美元增长16%，超过同期CVS整体药房服务收入11%的增长率。

专科药的利润率可能与非专科药相当或更低，但由于其标价高得多，专科药每张处方可产生数百甚至数千美元的利润。PBM被指责将这些业务导向自己的药房，批评者认为这存在利益冲突。

但根据Lum的说法，加州蓝盾与CVS的专科药安排已经改变。“由于我们去年进行的招标，我们与他们的合同将不同于目前的合同，”Lum说，“他们今天配发的专科药——到2025年1月1日新合同生效时，我们将以不同方式支付。”Lum拒绝透露新专科配药合同的具体差异。Caremark的代表也拒绝置评。

仿制药转向

专家表示，节省的关键可能在于加州蓝盾和Caremark如何定义专科药。对于哪些药物列入专科目录，没有明确标准。根据数据分析公司46Brooklyn Research的报告，美国三大PBM——Caremark、Cigna旗下的Express Scripts和UnitedHealth旗下的OptumRx——往往不将相同的药物归类为专科药。有时，即使是低成本仿制药也可能出现在专科目录上。

加州蓝盾可能已协商，使CVS不得配发消费者可通过Cost Plus等其他渠道获得的任何专科药，ELK的Reid说。“最有可能的是，他们将拆分其药品目录，”Reid说。

这可能会产生显著节省。据46Brooklyn称，CVS高价专科目录上42%的药物是仿制药。在CVS目录上的专科仿制药中，截至2021年，71%可以在Cost Plus配发。例如，多发性硬化症药物Tecfidera的仿制药月供应量在Cost Plus售价39.50美元，而其他药房平均为6,617美元，根据Cost Plus的估计。尽管Tecfidera有仿制药，但包括Caremark在内的大型PBM在2021年仍将大多数会员导向更昂贵的品牌药，根据46Brooklyn的另一项研究。

Lum指出，加州蓝盾过去曾转向其他供应商购买仿制药。该保险公司是少数投资于Civica的支付方和医院之一，Civica是一家旨在生产自有低成本仿制药的非营利组织。去年8月，Civica推出了阿比特龙醋酸酯，这是专科前列腺癌药物Zytiga的仿制药，价格为171美元——比当时该药物的成本每月低约3,000美元，根据加州蓝盾的说法。CVS不愿承保该仿制药，部分促使加州蓝盾决定拆分其药品福利，加州蓝盾CEO Paul Markovich告诉Axios。Zytiga和阿比特龙醋酸酯现在都在CVS 2023年专科目录上。

“我们的药品目录策略和福利是Blue Shield目前自行执行并将继续在内部执行的服务，”Lum说，“随着我们接近新模型的推出……我们将能够提供关于目录和配药选项的具体细节。”

专家表示，加州蓝盾可能还有其他原因保留CVS的专科药服务，包括谈判能力、疾病管理计划和会员护理的连续性。

无论加州蓝盾的专科节省如何，CVS在8月公告后的监管文件中表示，预计合同变更不会影响其2023年指引或长期展望。分析师预计，拆分将在2024年和2025年对CVS盈利产生轻微影响。JP Morgan分析师Lisa Gill在8月的一份报告中估计，加州蓝盾合同对CVS总营收价值约40亿美元，涉及约6000万张处方——约占Caremark总处方量的3%。虽然仿制药处方数量超过专科药，但后者估计占合同盈利潜力的三分之一，因为专科药利润率更高，Gill写道。

巧合的是，加州蓝盾的拆分可能通过将低利润仿制药流量转移给其他供应商而使Caremark受益，根据West Monroe咨询公司医疗保健合伙人Nathan Ray的说法。Caremark将负责为加州蓝盾一小部分会员配药，但这些会员将更有利可图。“这种转移可能涉及的很多量是CVS可能一开始就没赚多少钱的量，”Ray说。

协调供应商

在改变其药品福利结构时，加州蓝盾承担了一项重大的组织工作，这可能危及其实现预测节省的能力。根据福利专家的说法，提供会员服务将是一个特别艰巨的挑战。随着加州蓝盾会员适应新安排，该支付方的客户服务代表将不得不精通五家公司的福利和系统，而不仅仅是一家。

“他们能管理好吗？并保持客户满意度？因为如果不能，那5亿美元的节省可能毫无意义，因为他们现在必须去获取新客户，”ELK的Reid说。

加州蓝盾计划采取积极的管理角色，但仍在构建后端流程和技术，以将其供应商与支付方以及彼此连接起来，Lum说。由于招标过程的性质，加州蓝盾在合同签署前未与雇主客户讨论提案的具体细节，Lum说。她表示，加州蓝盾的雇主对变化反应积极，但希望了解更多细节。“我的团队正在构建所有这些并努力实施。我们想把所有细节告诉每个人，但我们还没有确切到可以分享到每个雇主群体的细节，”Lum说。

加州蓝盾将在2024年向其员工推出该模型，然后从2025年1月起将其作为核心药品福利产品扩展到客户。在此之前，该支付方可能会看到一些客户流失，专家表示，因为雇主对福利的大幅变化持谨慎态度。加州蓝盾的大型自保雇主客户尤其可能离开转向竞争对手，如果他们不接受新药品福利，Fox说。“如果我是一家在美国有2万名员工、在加州有5千名员工的公司，现在我必须教育那5千名员工了解一个新的处方药计划，可能只节省1%的成本，我有其他事情要做，”Fox说。

加州蓝盾的最大客户是加州公共雇员退休系统（CalPERS），该系统为州雇员管理退休福利，代表加州蓝盾480万覆盖生命中的约133,400人。CalPERS拒绝透露是否计划在2025年继续与加州蓝盾合作并采用新药品安排。“CalPERS支持创新方法来转变药房护理，以提高透明度、可负担性和价值，”CalPERS首席临床主任Julia Logan在声明中表示。

拆分药品福利安排并非新想法。大多数中型PBM与其他公司签约，以提供其内部没有的服务，如邮购药房或专科配药。专家表示，许多具有临床专业知识的健康计划、医院和大学已经分离出一项或多项服务。例如，根据咨询公司Pharmaceutical Strategies Group（PSG）的报告，16%的雇主和健康计划在2023年剥离了专科药福利，而14%外包了利用管理。拆分带来独特的运营挑战，但该策略在希望积极控制药品成本的计划中越来越受欢迎，根据PSG健康计划实践负责人Beth Hebert-Silvia的说法。“我不会坐在这里说这是最容易推向市场的模型。它不是，”Hebert-Silvia说，“但看到健康计划全力以赴令人兴奋。”

使用三大PBM（Caremark、Express Scripts或OptumRx）之一的计划更可能考虑多个合同来管理不同福利，根据PSG研究。对传统PBM的满意度已降至近十年最低点，根据PSG对雇主、健康计划和提供者的另一项调查，因为支付方面临自2012年以来最大的医疗成本年度增长。“雇主总是倾向于保持简单——精简，使用现有承运人，”国家医疗采购者联盟总裁兼CEO Michael Thompson说，“话虽如此，这是一个非常缺乏的领域。我认为他们应该对接受这些新模式持开放态度。”

合同链

加州蓝盾新模型的最后一个复杂问题是，该支付方与Prime Therapeutics的关系可能如何使健康保险公司——以及加州蓝盾的竞争对手——Cigna受益。这是因为Cigna的PBM Express Scripts与Prime有长达数年的合作关系。专家表示，Express Scripts可能从加州蓝盾拆分中受益的可能性，凸显了在一个节省通常取决于规模的行业中淘汰最大参与者的困难。“聚合是数字游戏。你拥有的生命越多，你在合同中可以利用的就越多，你能给客户带来的价值就越多，”ELK的Reid说，“我确实认为这对Express Scripts来说是一件好事。”

Prime在2019年与Express Scripts合作。根据协议，Express Scripts负责与药厂谈判回扣，以及为Prime大部分业务进行零售药房网络合同。具体来说，Prime通过Ascent Health Services获取目录回扣，Ascent是Express Scripts于2019年创建的瑞士集团采购组织。Prime于当年晚些时候加入Ascent的所有权，但Express Scripts仍是Ascent的控股所有者。集团采购组织称其利用规模谈判更大幅度的药品折扣。尽管如此，这些公司因允许PBM与竞争对手协调定价和回扣计划而受到批评。Ascent控制着美国1亿覆盖生命的谈判，根据该公司说法。

“显然有一些机会确保每个人都能从通过其合同渠道的额外量中获得一些优势，”West Monroe的Ray说。加州蓝盾合同也可能使Cigna的健康服务部门Evernorth受益，通过扩大Prime与Express Scripts签约的其他基于价值的临床计划的成员池，专家说。Lum确认Prime通过Ascent获取回扣，但表示Prime与加州蓝盾的价值观以及支付方希望支付药房护理的方式“志同道合且一致”。Prime和加州蓝盾都隶属于Blue Cross and Blue Shield，这是一个非营利健康计划联合会。加州蓝盾是Blue Shield Association的独立成员，而Prime由19个Blue Cross and Blue Shield计划共同拥有。加州蓝盾和Prime表示，他们计划转向基于价值的定价模型，侧重于结果，但加州蓝盾拒绝透露该转变的确切时间表。Cigna和加州蓝盾都将关于Prime回扣合同安排的问题转给Prime。Prime将问题转给加州蓝盾。

“我们不能继续”

加州蓝盾新协议的涟漪效应凸显了美国医疗保健中复杂的关系网络，以及支付方试图减少对一家主要PBM的依赖可能最终使另一家受益，专家说。可靠的成本和结果数据可能需要数年时间才能出现，因此加州蓝盾能否兑现其更简单、更便宜的药品福利模型的承诺，在一段时间内不会明朗。如果该保险公司的实验成功，其他支付方可能会选择效仿，专家说。与此同时，支付方和计划赞助者将密切关注，权衡采取激烈措施以降低支出，而此时每四名服药成年人中就有一人报告难以负担药物。

“对于持怀疑态度的人，我会说，是的。这是一个复杂的行业，”Lum说，“但‘我们不能继续像以前那样。’”

更正：本故事已更新，包含加州蓝盾覆盖的CalPERS成员数量。