在联邦医疗政治陷入僵局之际，加州和俄勒冈州正逐步接近实现全民医保的目标。去年，两州立法机构分别通过法案，为建立由公共资金支持的全民医保体系设定了时间表。法案支持者认为，该体系可节省数十亿美元医疗开支并改善就医可及性；反对者则警告，这可能扰乱现有医疗服务并推高成本。

两项法案均被视为迈向类似“全民医保”（Medicare for All）体系的分步举措——这一由政府运营的全民医疗保险方案，因参议员伯尼·桑德斯在2016年和2020年总统初选中的推广而广为人知。全民医保属于单一支付方模式，即政府为所有人提供覆盖广泛的福利包，并大幅减少个人自付费用。相比之下，《平价医疗法案》依赖消费者自愿购买私人保险。

专家对Healthcare Dive表示，州级法案能否成功，最终取决于白宫和联邦政府是否愿意批准比现行联邦政策更进一步的医疗改革提案。两州的下一步行动将直接指向华盛顿，这些地方性政策提案可能重新点燃全国医保覆盖的沉寂辩论。

州法案需联邦支持

两项法案均设立了州级治理框架以实施全民覆盖，但都需获得联邦政府批准。俄勒冈州的改革方案比加州更为成熟。俄勒冈州参议院第1089号法案授权一个由九人组成的全民健康计划治理委员会，在两年内制定实施单一支付方提案的计划，该提案由早前的全民医保联合工作组推荐。提案将取消私人风险承担保险，并为所有居民提供全面福利包。俄勒冈州将寻求联邦政府所谓的“突破性豁免”，以允许该州在管理Medicaid和Medicare资金方面获得比以往州级实验更大的灵活性。

加州的SB 770法案同样指示州政府与联邦谈判豁免，以允许该州合并Medicare、Medicaid和州资金，但这些资金将用于定义较为模糊的“统一融资”体系。加州州长加文·纽森在2018年竞选时曾支持单一支付方，但立法机构未予通过，转而于2019年设立“健康加州全民委员会”以提出建议。

该委员会在是否通过私人保险公司支付以及如何支付医疗服务提供者的问题上产生分歧。在初步报告中，委员会研究人员指出，“超过60%的加州参保人注册了HMO”。一些委员认为，取消第三方中介不切实际，并使支付改革无法实现；而单一支付方支持者则认为，允许私人承包商承担保险风险会激励其拒绝必要的医疗服务，据HCFA 2022年4月的最终报告。

纽森于去年10月签署SB 770成为法律。该法案沿用委员会建议，呼吁建立统一融资体系，为所有居民支付广泛福利包，同时消除Medicare、Medicaid、ACA和雇主赞助保险之间的区别。然而，它回避了重大改革结构的关键问题，包括私人保险公司未来是否扮演角色（若有）。法案设定2025年为加州制定“豁免框架”的最后期限，通过与联邦政府的非正式谈判，允许州将联邦保险项目合并为单一资金来源。但联邦豁免申请须包含改革方案的详细描述，因此纽森政府需在不到两年内向州立法者提交正式豁免申请，以回应SB 770回避的难题。

无论是否包含私人保险公司，将联邦保险项目合并为统一融资体系都需要联邦批准，无论是国会立法还是行政部门对多项联邦法律的豁免。自ACA以来，国会尚未选择扩大医保覆盖。很快，加州和俄勒冈州可能要求政府批准前所未有的举措。

各州寻求成本节约

两州法案的支持者——包括工会、进步派医生组织和医疗消费者非政府组织——认为全民覆盖是解决美国高昂医疗成本的关键。根据经济合作与发展组织的数据，美国人均医疗总支出仍是其他富裕国家平均水平的两倍。在州层面，加州医疗基金会2023年年度调查发现，52%的加州人因费用问题推迟必要医疗，其中50%的人表示病情恶化。

加州委员会在2022年4月的最终报告中表示，统一融资可资助全面覆盖，同时通过控制医院、医生和药品价格，以及减少现行医疗体系中多余的行政成本，在未来十年节省预计5170亿美元的成本。这一分析与大多数单一支付方研究一致，包括国会预算办公室2020年对联邦选项的分析。

加州州参议员斯科特·维纳表示，高昂医疗成本对加州劳动力市场的影响促使他起草SB 770。“我见过这种荒谬的制度，医疗保健与工作挂钩，”维纳说，“如果有人考虑换工作，他们不仅要考虑薪水、职业发展，还要担心‘我会有医疗保险吗？’”

在俄勒冈州，像苗圃主本·维尔霍芬这样的选民希望全民医保能降低其企业的高额医疗成本。过去一年，维尔霍芬为其家族批发温室和苗圃Peoria Gardens的26名全职员工支付了19.6万美元的全额保费，但计划中2000美元的免赔额仍让员工面临自付费用。几年前，维尔霍芬的女儿爬树摔断双臂，他收到了一张2000美元的医疗账单。“我关心员工，希望他们健康，但我不想花大量时间研究医疗业务，”维尔霍芬说，“我的工作是种植物，而不是处理保险。”

保险公司和医院反对法案

两州的主要保险公司和医院系统均对全民覆盖表示反对。加州健康计划协会（代表47家计划）批评州委员会使用有缺陷的数据计算预计成本节省。在提交给委员会的评论中，CAHP表示，州的成本节省预测依赖多项假设，这些假设“与现实不符，或伴随严重但被轻描淡写的医疗可及性权衡”。如果假设不准确，可能“让纳税人承担数千亿美元的负担”。

包括加州商会和美国医生团体在内的其他组织也反对该法案。这些团体与CAHP联合向州参议院卫生委员会提交反对信，称加州单一支付方体系每年需超过5000亿美元的公共支出，并要求增税。加州最大的健康计划和医院所有者Kaiser Permanente反对单一支付方。在Healthcare Dive获得的一封内部邮件中，Kaiser称其成本高昂、具有破坏性，并损害Kaiser及其会员利益。邮件将SB 770描述为探索单一支付方联邦步骤的“适度提案”，并称“虽然该法案不理想，但可能有助于回答一些重要问题，即联邦政府是否根本愿意或能够采取推动加州单一支付方所需的激进行动”。

保险公司和医疗系统（包括Kaiser）也在俄勒冈州反对全民覆盖。州保险公司在提交给俄勒冈州立法机构的书面证词中称，SB 1089设想的单一支付方“试图做得太多，忽视重大法律和财务挑战，且在美国任何州都没有成功先例”。俄勒冈医院协会未表态，但该州最大的两家医院所有者Providence Health和Kaiser Permanente（也运营健康计划）签署了证词。值得注意的是，两州的美国医学会分会既未支持也未反对法案。俄勒冈医学会确认对SB 1089持中立立场。全国范围内，拥有27万名成员的美国医学会内部对单一支付方政策存在分歧。加州医院协会（代表400多家医院）告诉Healthcare Dive，其“未对SB 770采取立场”。加州最大的护士工会——长期支持单一支付方的组织——反对SB 770，认为其是不必要的半途而废。在给纽森的信中，加州护士协会首席监管政策专家卡门·科姆斯蒂表示，该法案因回避支持单一支付方而危险，模糊的“统一融资”术语“可能包括多支付方保险体系，远不及单一支付方”。

狭窄的前进道路

加州和俄勒冈州都希望在无需僵局国会批准的情况下实施广泛改革。多项联邦法律允许HHS和财政部放弃Medicare、Medicaid和ACA法律，以在个别州扩大覆盖、控制成本或提高质量。例如，Medicaid允许州成为该州唯一的Medicaid管理式医疗提供者，按人头获得付款。佛蒙特州目前运营此类系统，加州委员会的外部法律顾问Brown和Peisch在最终报告的法律附录中认为，该结构可通过联邦对统一融资的审查。然而，将Medicare纳入州体系在法律和行政上比Medicaid更复杂。老年人和残疾成年人享有Medicare福利的联邦个人权利，管理不涉及州政府直接角色。HHS可允许州开发降低费用或提高质量的支付和服务模式。

Brown和Peisch建议加州委员会，将Medicare资金纳入统一融资或单一支付方体系的最佳法律途径是创建实体，作为全州责任医疗组织、州独家Medicare Advantage提供者或两者兼有——类似Medicaid结构。但律师在备忘录中警告，此举“将是前所未有的，且充满政治争议”。即使是看似无害的联邦规则也可能成为障碍，据HCFA委员、加州非政府组织Health Access执行董事安东尼·赖特称。尽管ACA补贴资金的豁免规则是最灵活的，但如果提案仅让更多符合条件者注册ACA覆盖，州可能违反预算中立规则。“相对较小的改革也受阻”，因为州不愿浪费时间申请，赖特说，统一融资面临许多类似障碍。

更复杂的是，管理雇主赞助保险的联邦法律《雇员退休收入保障法》包含优先条款，禁止州对自保健康计划进行几乎所有监管。波士顿大学的伊丽莎白·麦卡斯基教授和佐治亚州立法学院的艾琳·福斯·布朗教授在2020年为《宾夕法尼亚大学法律评论》审查了ERISA对66项州单一支付方提案的影响，结论是ERISA是“陷阱”，“威胁阻碍州的变革性实验”。但俄勒冈州的计划可能仍有希望。作为俄勒冈工作组的顾问，麦卡斯基和福斯·布朗发现该州提案“可能经受住ERISA挑战”。提案依赖经济激励促使雇主让工人从州获得福利，而非直接禁止。然而，不受约束的多支付方方法牺牲了潜在行政节省，因此律师建议允许雇主为工人向州支付款项，或反之。

取决于政治意愿

根据加州委员会最终报告，在没有国会的情况下实现州目标“将在很大程度上取决于当前联邦政府对支持州级统一融资体系的兴趣”。2024年总统选举的两位领先候选人——总统乔·拜登和前总统唐纳德·特朗普——都对单一支付方医疗表示担忧。特朗普政府的医疗政策负责人、CMS局长西玛·维尔玛在2018年联邦俱乐部演讲后的问答环节中对全民改革表示怀疑。“我认为许多分析表明它负担不起，”维尔玛说，“浪费时间去尝试行不通的事情没有意义。”拜登在2020年初选期间也表达了对联邦全民医保的财务担忧，询问支持者如何“找到资金”。

这些问题将在今年余下时间持续发酵。加州HHS有11个月时间收集利益相关者意见，处理SB 770未解决的问题，并准备在2025年1月与白宫开启谈判。在俄勒冈州，政策制定者乐观认为州级全民覆盖可能很快成为现实。布鲁斯·戈德堡曾担任俄勒冈工作组主席，最近被州长蒂娜·科特克任命为新的全民健康计划治理委员会成员，他希望该州能在联邦支持下成为首个为所有人提供全面保险的州。“你可以阅读所有法规。最终，存在监管路径，所以真正重要的是政治意愿，”戈德堡说，“这就是为什么我认为拥有强大、广泛的基层联盟很重要，而不是一群政策专家。我们都知道我们有一个复杂而不公正的体系。”