核心摘要

  • 联邦监督机构最新报告显示，Medicare 在三年间为不应支付的药品花费超过5亿美元，这加剧了外界对保险计划财务监督力度的担忧，尤其是在该计划支出持续攀升的背景下。
  • 美国卫生与公众服务部监察长办公室（HHS OIG）对 Medicare Part D 处方药福利进行审计后发现，2021至2023年间，该计划为五种标为“仅限处方”的药品支付了5.877亿美元，而这些药品早在一年多前已被美国食品药品监督管理局（FDA）转为非处方药。Part D 不覆盖可自行购买的非处方药。
  • HHS OIG 将责任归咎于 CMS，称其依赖过时的 FDA 数据，且未告知 Medicare Advantage 和私人处方药计划应开始拒绝支付这些药品。监督机构建议 CMS 加强监管，CMS 已表示同意。

详细分析

Medicare Part D 本不应为无需处方即可购买的药品买单。但根据 HHS OIG 的审计，政府目前的监督未能阻止此类情况发生。

监督机构深入分析了2021至2023年（可获得数据的最近年份）的数据，发现 Part D 每年为五种已转为非处方药的药品支付的金额逐年增加——2021年为1.84亿美元，2022年为1.9454亿美元，2023年为2.0914亿美元。

其中绝大部分支出用于 Voltaren（一种用于治疗关节炎疼痛的外用药物）的仿制药。在审计期间，这些药物被开具了1580万次处方，导致5.621亿美元的不当报销，占5.877亿美元总额的绝大部分。

其他被分析的药品包括：Pataday 和 Lastacaft 的仿制药（用于治疗眼部瘙痒和发红的滴眼液）、Astepro（用于治疗过敏症状的鼻喷雾剂）以及 Sklice（用于治疗头虱的外用洗剂）。

HHS OIG 指出，这些不合规付款之所以发生，是因为 CMS 在更新 Part D 计划可纳入处方集的药品清单时，使用了过时的 FDA 数据。

此外，审计发现，监管机构并未设定计划方拒绝支付以过时“仅限处方”标签销售的非处方药的时间框架。

HHS OIG 表示，在报告发布前已与 FDA 和 CMS 分享了调查结果。2025年12月，FDA 发布了一项政策，要求仿制药制造商在监管机构批准药品从处方药转为非处方药后的6个月内更新其标签。

HHS OIG 认为，CMS 应发布类似指引，为参与 Part D 的 Medicare Advantage 和私人处方药计划设定时间框架，要求其拒绝支付已完成转换的药品。

审计报告显示，CMS 同意该建议，并表示将根据 FDA 的最新政策，向 Part D 赞助方发布指引。

CMS 未回应关于计划何时发布此类指引的问题。

Medicare 不当药品付款的证据出现之际，正值特朗普政府大力打击政府项目中的欺诈、浪费和滥用行为。

Medicare 为不再受 Part D 福利覆盖的药品买单，此前已给该计划带来困扰。例如，2022年，仿制药制造商 Akorn Operating Company 同意支付近800万美元，以解决其继续以过时“仅限处方”标签销售三种已转为非处方药的仿制药的指控。

Medicare 目前无力承受不必要的支出。支撑该计划医院福利的信托基金预计将于2033年耗尽，这比预期更早——此前共和党“大而美法案”于去年夏天通过，削减了流入 Medicare 的税收。

资金缺口加剧了美国人口和支出结构变化对 Medicare 的影响，这些变化正在削减其收入并推高支出，包括人口老龄化和健康状况恶化、Medicare Advantage 私有计划增长以及医院成本上升。

失控的药品支出也给 Part D 带来压力，原因包括昂贵专科药进入市场、美国人对 GLP-1 类药物的需求旺盛，以及人口健康状况恶化导致需要更多药物管理疾病。