核心摘要

  • 联合健康保险（UnitedHealthcare）宣布自10月起取消约1700项医疗代码的预授权要求，此举正值公众对患者就医行政障碍的批评日益加剧之际。
  • 该保险公司于周二向医疗服务提供方发送备忘录，披露了相关代码清单，称这些代码约占其商业、Medicare Advantage、Medicaid及《平价医疗法案》（ACA）计划预授权要求的30%。
  • 涉及的代码涵盖多个专科的广泛服务，包括肿瘤学、心脏病学、骨科及肌肉骨骼手术、基因与实验室检测、脊椎按摩、物理治疗、职业治疗、言语治疗、家庭健康服务、耐用医疗设备等。

深度解读

医疗服务提供方普遍对预授权制度持反感态度。该流程要求医生在提供治疗前必须先获得保险公司的批准，被许多医生视为不必要的行政负担，不仅加剧职业倦怠，还延缓医疗进程，并可能导致患者健康结果恶化。

保险公司则辩称，预授权是确保医疗服务具备医学必要性且成本效益高的有效工具，对于控制不断攀升的医疗费用至关重要。

然而，预授权制度近年来愈发受到诟病。许多美国民众反映难以获得及时医疗，被迫在繁琐的文书流程中耗费数日、数周甚至数月等待治疗批准——即便最终获批，也未必能保证服务被覆盖。

公众对保险公司为牟利而随意延迟或拒绝赔付的不满情绪，在2024年底达到顶点——联合健康保险首席执行官布莱恩·汤普森（Brian Thompson）遭枪击身亡。这一事件成为行业反思的导火索，促使保险公司重新审视其与患者及医疗服务提供方的关系。

此后，多家保险公司在特朗普政府及美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）规则变更的推动下，开始削减过于繁琐的预授权流程。

今年春季，联合健康保险曾表示，将在2026年底前取消30%的预授权要求。此举是其母公司联合健康集团（UnitedHealth）对业务实践进行更广泛审查的一部分，旨在修复其在公众及华尔街的形象——此前不断上涨的医疗成本侵蚀了保险利润。

如今，联合健康保险已公布此次削减所涉及的CPT代码（代表医疗项目及服务的五位数代码）详细清单。

据联合健康保险发言人埃里克·豪斯曼（Eric Hausman）介绍，该公司重点针对具有明确临床有效性证据、且审批通过率持续较高的服务项目进行削减。

削减范围包括：商业计划中超过800项代码，ACA计划约940项，以及Medicare Advantage和双重特殊需求计划约120项。

针对Medicaid计划的代码削减因州而异，从华盛顿特区的3项到得克萨斯州的600余项不等。

与此同时，联合健康保险旗下的Oxford计划（主要面向纽约、新泽西和康涅狄格州的雇主及个人）将取消1400项代码的预授权要求。

备忘录中写道：“我们深知，您花费在管理预授权、文书工作和报销上的时间，本可用于患者诊疗。取消这些预授权要求是我们努力减少行政工作、消除可能延误护理的障碍，并让您有更多时间专注于患者护理的一部分。”

周二，联合健康保险还公布了一份新符合其全国“金卡计划”资格的医疗服务提供方名单。该计划允许预授权申请持续获批的从业者，在无需事先获得保险公司批准的情况下执行大多数医疗程序。

联合健康保险是美国最大的私营保险公司，覆盖超过4800万美国人。因此，其削减行政要求可能对美国医疗服务提供方产生深远影响。然而，医院和医生普遍对保险公司的改革承诺持谨慎态度，不确定这些措施能否真正减轻行政负担或改善患者及时获得护理的机会。

例如，主要支付方和医疗服务提供方团体早在2018年就达成共识，认为有必要改进预授权流程。但八年过去，获得治疗批准对医疗服务提供方而言仍是巨大难题，许多人表示预授权要求实际上不降反增。

这一担忧还得到证据支持：绝大多数预授权拒绝在申诉后会被推翻，这表明相关护理本应在最初就获得批准。

根据KFF最近的分析，去年在政府计划中，保险公司至少拒绝了八分之一的常规预授权请求。联合健康保险在私有化Medicare计划中的拒绝率最高，达到17%。