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  • Monogram Health 已同意支付 240 万美元，以和解其向私营 Medicare Advantage 计划提交无依据诊断编码并导致 Medicare 超额收费的指控，美国司法部周一宣布。
  • 这家总部位于田纳西州的家庭护理公司被指控在 2021 年至 2023 年期间向保险公司提交不准确或医学上无依据的诊断编码，导致 CMS 向 Medicare Advantage 计划支付更多费用。
  • 和解协议解决了由前 Monogram 肾脏病专家兼区域医疗总监 Ajay Gupta 博士提起的举报人诉讼中的部分索赔。美国加州中区检察官办公室公共事务官员 Ciaran McEvoy 向 Healthcare Dive 表示，解封的诉状将 Cigna 和 Humana 列为与 Monogram 签约的 Medicare Advantage 保险公司，但两家公司均非和解协议当事方。

深度洞察

在 Medicare Advantage 计划中，CMS 每月向私营保险公司支付每位成员的固定费用，并根据该成员预期护理成本进行调整。与更严重疾病相关的诊断编码会提高受益人的风险评分，进而增加保险公司的报销金额。

提供方可通过基于风险的合同分享这些支付。Monogram 为患有复杂和慢性疾病的人提供居家护理，根据司法部说法，当其患者风险评分较高时，该公司有资格根据与 Medicare Advantage 保险公司的合同获得更多资金。

政府表示，这种结构为 Monogram 提供了提交无依据诊断编码的经济激励，这种做法被称为“编码虚增”。该公司被指控提交了关于蛋白质-热量营养不良、物质使用障碍、凝血及其他血液疾病和心绞痛的编码，这些编码在临床上不准确、缺乏患者病历支持，或未要求或影响患者护理。

根据和解协议，这些编码提高了受益人的风险评分，导致 CMS 向 Medicare Advantage 组织支付的费用高于应有水平。Monogram 将支付 240 万美元加利息，其中约 140 万美元为赔偿金。根据《虚假申报法》的举报人条款，Gupta 将从追回款项中获得 386,225 美元。

McEvoy 表示，司法部仅和解了针对 Monogram 的涉及所涉编码行为的索赔，并无偏见地驳回了诉状中的其他索赔和当事方。和解协议所解决的索赔仅为指控，尚未确定责任。

Monogram 拒绝置评。截至发稿时，Gupta 的律师未回应置评请求。

此案是针对 Medicare Advantage 编码虚增的最新一起提供方执法行动。本月早些时候，以价值为基础的初级保健提供方 Complete Health 同意支付 1410 万美元，以和解其在 2020 至 2023 年间提交无依据诊断以增加支付的指控。

随着 CMS 加快对健康计划的审计，对 Medicare Advantage 的审查正在加强。联邦政府预计今年将在 Medicare Advantage 受益人身上比传统 Medicare 多支出 760 亿美元。