CMS报告：无惊喜法案争议仲裁量攀升，仲裁机构加速清积压

根据美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）最新数据，2025年上半年，医疗服务提供方和保险公司通过联邦门户提交了近120万件争议案件，旨在解决意外医疗账单纠纷，数量较2024年下半年增长近40%。

仲裁机构正在处理日益增长的案件量，同时削减现有积压，上半年处理争议超过130万件，较前六个月增长近50%。CMS表示，尽管结案速度加快，但独立争议解决（IDR）流程仍面临诸多问题。许多提交的争议实际上不符合IDR资格，而筛选这些案件是造成延迟的主要原因。此外，绝大多数争议仍由少数几家（多为私募股权支持的）供应商集团提交，引发了对IDR被用于牟利的担忧。

自2022年4月联邦IDR门户上线以来，仲裁机构迅速遭遇争议洪流。该流程依据《无惊喜法案》设立，旨在防止保险公司和供应商因患者意外接受网络外服务而向其收费，已被证明在保护消费者免受意外收费方面行之有效，但过程仍不顺畅。

除积压问题外，IDR还受到付款方和供应商双方的批评，各自认为流程对另一方有利。在IDR中，患者的供应商和保险公司各自提交他们认为公平的网络外服务支付费率，由独立第三方仲裁员选择其一。该流程旨在尽可能中立，但过去几年因供应商团体提起的一系列诉讼而被迫多次启动和暂停，这些诉讼认为IDR的监管细则偏向保险公司。

与此同时，保险公司指出，少数供应商组织（其中许多由私募股权公司支持）承担了不成比例的争议份额。根据CMS周三发布的最新数据文件，2025年上半年，前十大发起方占所有争议的近70%。其中，前三名发起方——代表供应商处理IDR争议的中介机构HaloMD，以及私募股权支持的Team Health和SCP Health——占上半年所有发起争议的约44%。

再加上供应商在绝大多数争议中获胜——比例高达88%，高于2024年下半年的85%——且获胜时获得的赔付金额为可比网络内费率的三到四倍，这对保险公司而言是个重大问题。付款方团体担忧供应商将IDR作为提高报销额的商业策略，包括混入不符合流程资格的医疗账单。

CMS表示，2025年上半年提交的争议中约20%实际上不符合IDR资格。值得注意的是，随着仲裁机构在资格审核方面效率提升，不合格争议的比例正在下降，但监管机构称这些案件仍使流程变得混乱。与此同时，供应商则利用胜诉率和较高的赔付金额来反驳，认为保险公司提交的支付报价过低。

在双方持续争论之际，行业仍在等待监管机构发布最终规则以明确IDR的某些操作。在周三的文件中，监管机构写道，该规则将“改进争议资格判定流程，并最终加快认证IDR实体作出支付决定的速度”。

但与此同时，IDR正在推高整个美国医疗系统的支出。根据去年夏天发表在《Health Affairs》上的研究，IDR在实施前三年估计带来了50亿美元的额外成本。