核心摘要

  • 联邦政府为保险商与医疗服务提供者解决网络外账单争议而设立的机制，似乎正显著推高美国医疗支出，引发改革呼声。
  • 根据乔治城大学的最新估算，由《无意外法案》（No Surprises Act, NSA）建立的这一机制，在短短四年间已产生超过224亿美元的额外成本。这一数字较研究者此前对争议解决程序前两年50亿美元额外成本的估算显著加速。
  • 然而，争议数量与裁决总额持续攀升——鉴于成本可能推高保费，这一发现令人担忧。研究者敦促政策制定者重新审视NSA。

深度分析

乔治城大学周三发布的报告，为反对NSA所设账单解决系统（即独立争议解决程序，IDR）的人士提供了更多论据。

IDR于2022年启动，距该法通过约两年。其起步并不顺利——提供者提起大量诉讼，指控IDR不公平地偏向保险商；监管机构多次被迫暂停程序；原本预期争议量不多的仲裁员，却遭遇了“雪崩式”的申请。

尽管道路坎坷，该系统似乎确实在保护消费者免受意外医疗账单的困扰。但卫生政策专家日益担忧，IDR可能推高整体医疗成本。

NSA非但没有促使网络外提供者与保险商签订合同，反而似乎在奖励他们保持网络外状态。联邦数据显示，提供者在IDR索赔中占绝大多数，且胜诉比例极高，经常获得远高于网络内费率的赔付。

乔治城大学研究者估算的224亿美元总成本，包括：156亿美元超出可比网络内费率的裁决金额，42亿美元内部管理成本，以及27亿美元各方进入IDR所需支付的费用。

报告显示，仅2025年一年，IDR总成本即达166亿美元，约为2024年的3.5倍。

成本攀升源于争议数量的激增——从2024年到2025年增长了77%——以及支付金额的上涨，同期增幅达264%，是数量增幅的三倍以上。

研究者指出，数量与支付增长之间的差距，源于提供者提交并赢得更多金额异常高昂的争议。

2025年，提供者赢得了约85%的案件，其裁决中位数是“合格支付金额”（QPA，即特定地理区域内某项服务的网络内费率指标）的四倍以上。

但值得注意的是，异常高额裁决显著增加，其中许多由外科医生、助理外科医生和神经科医生获得——这些专科并非NSA意外账单保护最初针对的对象。该法主要针对更可能处于网络外的提供者，如麻醉科医生和放射科医生。

然而，从2023年到2025年，神经外科和整形外科的裁决中位数翻了一倍以上。报告显示，2025年这些专科的裁决中位数达到QPA的24倍至30倍。

乔治城大学研究者发现，对于乳房缩小等某些服务，2025年的裁决中位数比医保（Medicare）支付水平高出80倍以上。

提供者辩称，QPA或医保费率并不能公平反映其服务应得的报酬，而IDR裁决更接近实际护理成本。

但无论如何，异常高额赔付的激增意味着数十亿美元的额外支出。例如，报告显示，从2023年到2025年，外科服务的裁决总额达到38亿美元，尽管外科索赔仅占IDR争议的5%。

“本报告呈现的证据表明，提供者有明确的动机持续提交争议，并索要越来越高的金额，”研究作者、乔治城大学健康保险改革中心（CHIR）教授杰克·霍德利和CHIR研究员肯纳·沃茨写道。“迄今为止，没有证据表明IDR实体认定为‘更优报价’的提供者请求金额存在任何上限。”

这引发担忧：本应充当保险商与提供者之间中立裁判的仲裁员，可能出于经济动机而偏向提供者。仲裁员按案件收费，若争议被认定为不合格则无法获得报酬。因此，他们有动力认定争议合格，并做出有利于提供者的裁决，以促使他们继续提交案件。

霍德利和沃茨深入研究了IDR实体的裁决与裁决金额之间的关系，发现更频繁支持提供者的仲裁员，其裁定的赔付金额显著更高。此外，提供者胜诉率和裁决金额最高的仲裁员，被分配的案件也最多。

研究者表示，这可能表明，要求更高赔付的提供者会选择那些更常做出有利于自己裁决的仲裁员。

国会预算机构曾认为NSA将减少支出。但乔治城大学的报告是最新证据，表明争议数量和IDR裁决金额已远超预期。根据近期各州备案文件和保险商财报，这些成本似乎已以保费上涨的形式向下传导。

例如，联合健康（UnitedHealthcare）7月报告称，IDR使其商业业务保费支出增加了2%至6%。代表雇主处理健康福利问题的非营利组织商业健康集团（Business Group on Health）表示，雇主普遍认为IDR使医疗趋势率（medical trend）上升约2%。

由保险商和雇主支持的反意外医疗账单联盟（Coalition Against Surprise Medical Billing, CASMB）借乔治城大学报告之机，主张必须修复IDR。

“雇主和员工已经在为IDR的滥用付出代价。现在是国会和特朗普政府约束不良行为者，并为提供者驱动的浪费、欺诈和滥用设置真正护栏的时候了，”CASMB在周三的声明中表示。

特朗普政府今春确实敲定了一项旨在使争议解决程序更精简、更集中的规则。然而，部分政策可能激励提供者提交更多争议，且该规则并未解决IDR的财务激励问题。总体而言，支付方对此并不满意。