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  • 美国司法部周三宣布，佛罗里达州中部医疗机构Villages Health同意支付5.415亿美元，以和解其向Medicare超额收费的指控。
  • 据联邦监管机构称，2020年至2024年间，该公司在Medicare Advantage计划中提交虚假诊断代码，以增加其在私有化Medicare计划中的报销金额。
  • TVH于2024年底识别并主动向政府披露其超额收费行为，随后于去年夏天申请破产。Humana于去年底完成对该公司6800万美元的收购。

深度解读

在Medicare Advantage（MA）计划中，政府每月向保险公司支付固定费用，并根据参保人的健康状况进行调整。CMS依据老年人的医疗诊断来计算调整幅度，更严重的诊断或更昂贵的治疗会提高成员的“风险评分”，进而增加保险公司获得的报销金额。

这种机制促使MA机构夸大成员的健康需求以增加收入，这种做法被称为“upcoding”（编码升级）。这是一个严重问题，尤其是在Medicare面临持续财务压力的背景下：据国会咨询机构MedPAC预测，与传统的Medicare相比，今年编码升级预计将导致MA额外支出220亿美元。

尽管大型MA保险公司最常因编码升级而受到批评，但小型实体也未能幸免——包括与保险公司签约照护MA成员的医疗服务提供者，他们若照护病情更重的患者，同样能从更高的风险调整支付中获益。今年夏天，司法部与家庭健康服务提供商Monogram Health达成240万美元和解，并与在三个州运营的以价值为基础的基础医疗服务提供者Complete Health达成1400万美元和解。

TVH在发现因长期超额收费而欠下Medicare数亿美元后，于去年夏天申请破产。该机构将其对联邦政府的债务规模定为3.61亿美元。

据司法部称，四年间，TVH向Humana、UnitedHealthcare和佛罗里达蓝十字蓝盾提交了其MA患者的诊断代码，但这些代码缺乏医疗记录支持。

根据和解协议，该公司服务约5.5万人，曾篡改患者医疗记录并插入额外诊断代码，有时甚至在患者实际就诊数年之后。不支持的代码包括严重肥胖、血液缺陷和免疫缺陷等。

到2024年，根据外部顾问的分析，该公司约一半的患者代码缺乏支持。

TVH的和解金额本可能更高，但该公司因通过政府门户网站自我披露超额支付，并在调查期间与监管机构合作而获得减免，司法部表示。

政府将通过针对该公司破产财产的索赔获得和解款项。因Villages行为而获利的保险公司也将向政府返还超额支付款项，这些资金将计入和解金额。

根据和解协议，截至3月，Humana已退还近15.1万美元，而由GuideWell运营的佛罗里达蓝十字蓝盾已返还超过300万美元。

Humana的医疗服务部门CenterWell于去年7月同意以5000万美元收购TVH，将该机构的八个初级保健中心和两个专科保健中心纳入其不断扩大的全国医疗办公室网络。Humana的出价引发了这家成立13年的公司的拍卖，在破产法院去年秋天批准交易后，收购价格后来提高到6800万美元。

截至发稿时，Humana未回应就和解协议置评的请求。