远程医疗倡导者正试图利用新冠疫情两年来的积极势头，推动更友好的医生执业许可环境，同时各州正逐步调整跨州医疗政策。然而，一个复杂因素在于：美国零散的医生许可体系尚无一个获得全行业普遍认可的解决方案。

部分团体推动各州更广泛采纳类似州际医疗执照互认契约（Interstate Medical Licensure Compact，IMLC）的协议，该契约允许医生在38个参与州批量获取执照。另一些团体则游说各州之间建立互惠许可安排。远程医疗利益相关方在联邦政府应扮演的角色上也存在分歧。

医疗执照的颁发属于州权范畴，但一些人希望华盛顿方面能介入，为跨州执业打开大门——疫情期间，由于各州放宽了许可政策，全美得以临时体验这种跨州服务，而如今这些政策正被逐步收回。

虚拟护理倡导者表示，开放跨州医疗对未来的患者可及性至关重要。然而，扩大跨州远程医疗准入的实际效果尚不明确。尽管疫情期间跨州远程医疗使用量显著增加，但根据《Health Affairs》最近一项研究，其仍仅占Medicare远程医疗总使用量的一小部分。

密歇根大学研究人员发现，2020年跨州就诊占所有虚拟就诊的5%，占所有门诊就诊的0.8%；而2017至2019年间，这一比例分别为8%和0.1%。尽管总体发生率较低，农村患者更倾向于使用跨州虚拟护理，这表明其有助于克服地理障碍、扩大服务可及性。此外，尽管大多数州的跨州虚拟就诊占比不足1%，但全美各地的使用情况差异显著，研究人员因此建议，未来远程医疗准入决策最好由各州自行决定。

“在短时间内，相关讨论已经发生了变化，”美国远程医疗协会（ATA）公共政策副总裁兼ATA Action执行主任Kyle Zebley表示。ATA Action是ATA下属机构，专注于游说州和联邦政府永久实施疫情期间的临时远程医疗灵活性政策。“我们现在有大量数据可以回溯并证明这套做法是有效的。”

州层面：起点与障碍

Zebley指出，医疗执照由州医疗委员会颁发和管理，这一事实“至少可以说，是跨州医疗服务交付的一个复杂因素。疫情之前，这无疑是一个障碍。”

疫情前，远程医疗许可主要基于三种模式：在患者所在州获得执照并提供服务；加入允许跨州执业的执照互认契约；或获得特定且限定的临时远程医疗许可。然而，据虚拟护理公司Included Health政策与政府事务高级总监Latoya Thomas介绍，跨州执业并不普遍。

疫情期间，各州——因医院不堪重负且远程医疗需求上升——对持有其他州有效执照的临床医生提供了临时执业许可。在公共卫生紧急状态高峰期，所有50个州及华盛顿特区均动用紧急权力，至少部分豁免了州执照要求。

但随着疫情公共卫生应对逐渐收尾，越来越多的州正在终止或允许豁免到期，导致数百万患者失去扩大的远程医疗访问权限。据远程医疗游说团体“互联护理联盟”（Alliance for Connected Care）维护的追踪数据显示，截至4月中旬，仍有15个州保留执照灵活性政策，低于3月初的24个。在剩余多数州中，跨州执照灵活性政策将于今年夏天到期，或与联邦公共卫生紧急状态的持续时间挂钩。

远程医疗倡导者表示，这些豁免的丧失将影响那些在疫情期间开始接受州外医生诊疗的患者。“我确实认为这将成为患者服务停滞的前兆，”Thomas说。这也可能影响医疗服务提供者远程满足医疗需求的能力，进而加剧美国许多地区因职业倦怠和人员流失导致的医护人员短缺问题。

远程医疗公司Amwell首席执行官Roy Schoenberg称，远程医疗是一种“负载均衡基础设施”。新冠疫情是远程医疗在紧急情况下发挥作用的例子之一，但远程医生在其他灾害中也可能有用，例如休斯敦的洪水或加利福尼亚的火灾。“我们拥有所需的全部临床资源，但受制于繁琐的行政程序而无法调动，”Schoenberg说。

疫情前，跨州医疗推进缓慢有多重原因。首先，公众对远程医疗的需求较低。支持州医疗委员会（负责颁发执照并监管医生）的人士认为，允许更多跨州医疗服务可能影响医生质量和患者安全。此外，州医疗委员会有显著的经济动机维持现有许可体系，因为其收入中相当一部分来自执照申请和续期费用。例如，加利福尼亚州医疗委员会去年从医生续期和申请费中获得了5600万美元，占其总收入的91%。

“各州都在关注自己的资产负债表，”Thomas说，“豁免执照要求确实会影响收入。”

契约与互认：行业路径分歧

过去十年间，允许跨州执业的州际契约采用率激增，从允许护士在其他参与州无需额外执照即可执业的护士执照互认契约（Nurse Licensure Compact），扩展到针对医生、咨询师、物理治疗师等从业者的新版本。许多远程医疗行业人士认为，推动更多州加入契约是促进跨州医疗的最快捷路径。

“目前，唯一可行的前进道路是让各州加入现有的跨州契约，”Thomas说，“这并不完美，但至少你在执照方面能获得一定的统一性。而目前我们缺乏这种统一性。”

具体而言，IMLC于5月迎来第38个成员州（康涅狄格州），并得到美国医学会（AMA）和代表美国医学及整骨委员会的州医学委员会联合会（FSMB）的支持。IMLC提供简化申请流程，使临床医生能批量申请执照，但并未改变底层许可结构。它也不允许互惠，因此对于希望让医生在全美执业的远程医疗供应商而言，并非万能解决方案。

“你仍然需要向目标执业州的每个医疗委员会申请、缴费并满足其要求，”Schoenberg说。Amwell利用IMLC为其Amwell Medical Group的临床医生在多个州获取执照。这是一个耗时且昂贵的过程——Amwell设有专门部门，负责为其超过6500名内部医生办理多州执照。通常，Amwell每个州的平均许可费用约为1000美元，这意味着每位医生若要在全国执业，总成本约5万美元。续期每两到三年一次，费用通常约为初始费用的一半，该公司向Healthcare Dive透露。

“这很混乱，无法回避。如果临床医生想在每个州提供服务，就必须经历与在每个州居住相同的流程，”Schoenberg说。此外，一些州尚未加入现有契约，包括拥有庞大患者群体的加利福尼亚州和纽约州。未加入的州往往有活跃的劳工团体和许多州内医生对契约表示保留。不过，兴趣似乎正在增长：纽约、北卡罗来纳、弗吉尼亚和印第安纳等州均有待审议法案，旨在加入IMLC。

“我们支持州际医疗执照互认契约，并敦促各州采纳，因为它是对现状的改进，”ATA的Zebley说，“但恕我直言，我们更倾向于互惠许可安排。”在互惠安排下，各州将相互承认其他州颁发的医疗执照，类似于护士执照互认契约。医生将对患者所在州的医疗服务负责。此类安排可由州立法机构采纳，并至少部分获得FSMB的支持。

近期，FSMB近十年来首次更新了其远程医疗政策。该政策包含建议性例外条款，允许各州在特定情况下（如随访护理、过境患者或第二意见咨询）认可其他州持照医生提供的跨州医疗服务。FSMB文件不具有约束力，但据Zebley称，过去的版本已被州立法者、监管机构和医疗委员会广泛用于制定远程医疗政策。“许多领域只是常识问题，”Zebley说。

联邦角色：有限但可激励

尽管联邦政府没有直接许可权，但远程医疗行业的一些成员认为，华盛顿可以在某些领域采取更积极的立场。Amwell的Schoenberg认为，联邦政府近期能做的最重要事情之一，是明确将简化跨州医疗列为国家优先事项，并主动决定其认为最佳的激励与约束措施。

政府可以将联邦资金与采纳契约或互惠许可安排的州挂钩，或强制要求自动互惠。退伍军人事务部（VA）医疗系统已采用类似模式：任何受雇医生，无论其执照在何州颁发，都可以为任何VA患者提供虚拟护理，无论患者位于何处。远程医疗研究员Ateev Mehrotra支持在此基础上扩展。Mehrotra去年在《新英格兰医学杂志》的观点文章中指出：“或许最有前景的策略是利用联邦权力鼓励互惠……只要医生持有有效医疗执照，就可被允许为任何州的Medicare受益人提供远程医疗服务。”他补充说：“此类政策很可能加速各州关于互惠的立法进程，从而惠及其他保险类型的患者。”

尽管拜登政府表示渴望促进远程医疗，但国会或白宫似乎并未对如此彻底的医生许可体系改革（即使仅针对远程医疗）形成广泛支持。近期有两项法案旨在改革跨州远程医疗许可，但均未通过委员会审议。一项由佛罗里达州共和党众议员Ted Yoho提出，要求将卫生人力局（Bureau of Health Workforce）的资金与三年内采纳IMLC挂钩。另一项由得克萨斯州共和党参议员Ted Cruz和田纳西州共和党参议员Marsha Blackburn提出，将临时授权持有一州执照的医生在新冠疫情期间为其他州患者提供远程医疗。

鉴于联邦制原则，华盛顿极不可能取代州法。专家表示，由于各州法律碎片化地管理医疗实践和提供，跨州医疗不存在一刀切的解决方案。这使讨论回到州层面。“归根结底，出于政治和宪法原因，我认为你仍然需要说服州立法者，让他们相信采纳这些政策符合其自身及选民的最佳利益，”Zebley说。