新的一年到来，健康保险行业仍面临重重挑战。

德勤（Deloitte）的一项调查显示，在新冠疫情、监管动荡和成本压力上升的冲击下，仅7%的健康计划高管对2024年持积极看法。

成本正在飙升，健康保险公司仍不确定新冠疫情的持续影响将如何作用于医疗服务利用。医疗补助（Medicaid）重新确定资格的过程正逐州改写覆盖版图，而Medicare Advantage——这一支付方业务中的宠儿——正经历重大监管变动。

与此同时，2024年是总统选举年。华盛顿方面就索赔拒绝和药房福利部门商业行为对支付方施压，为行业增添了更多政治不确定性。

以下是专家对今年健康保险公司前景的预测。

无保险率将上升

专家表示，随着各州整顿医疗补助名单，今年美国无保险人数几乎肯定会增加。

疫情期间，连续参保保护措施使创纪录的人数加入了医疗补助。但今年早些时候，各州恢复了对这一安全网项目的资格核查。由于重新确定资格流程，约1440万美国人已被移出医疗补助，其中许多人因文书错误等行政原因被移除，尽管他们仍有资格。

“我们将看到儿童以及可能成人的无保险率上升，这是后果之一，”乔治城大学儿童与家庭中心执行主任琼·阿尔克（Joan Alker）表示。

专家称，问题在于增幅有多大。重新确定资格于4月开始，但信息滞后和各州数据报告的差异，使得难以确定人们转向何处获取保险，以及具体数量。

早期迹象表明，一些失去医疗补助的人已在《平价医疗法案》（ACA）交易所找到计划，但可能“比例非常小”，阿尔克说。自11月开放注册以来，已有超过2000万人注册ACA保险——拜登政府1月初发布的数据显示，这是历史新高。

专家认为，这一增长部分归因于重新确定资格，以及更慷慨的联邦补贴的影响。这些补贴计划于2025年到期，意味着ACA注册人数在此之前应保持高位。

但并非所有失去医疗补助的人都能在市场找到归宿。没有雇主提供的家庭保险费用对许多美国人来说仍遥不可及。布鲁金斯学会谢弗健康政策倡议高级研究员马特·菲德勒（Matt Fiedler）表示，要确定有多少人被终止医疗补助后转入雇主保险还为时过早——这一数据应在2024年继续显现。

联邦监管机构也采取了一系列行动，试图遏制不当的程序性医疗补助损失，例如打击儿童退保率高的州。然而，专家表示，程序性终止今年不太可能显著改善。

阿尔克指出，在华盛顿州和俄勒冈州等一些州，我们确实看到了“非常有希望的趋势”，即采用更长的连续资格期。

政府加大了ACA市场推广力度，加上劳动力市场强劲等宏观因素，这些积极信号表明，不再符合医疗补助资格的个人可能会找到替代保险，无论是在ACA交易所还是通过就业。

但“无保险率很可能会上升。我认为问题在于幅度，”菲德勒说。

对成本的警惕性增强

2024年，医疗成本预计将比历史平均水平增长更快，原因是通货膨胀、供应链中断和劳动力压力推高了提供者工资。这些成本正给雇主带来负担，他们已因员工心理健康问题和延迟的预防性筛查而压力重重，后者可能使健康状况恶化。

因此，雇主正在大力投资心理健康和物质使用障碍服务。根据商业健康集团（Business Group on Health）的一项调查，十分之七的雇主表示心理健康服务可及性是2024年的优先事项，雇主表示将转向虚拟护理提供者来满足需求。

因此，雇主越来越要求整合不同福利的综合平台，继续摆脱疫情期间泛滥的点解决方案。支付方正竞相满足这一需求。

今年，联合健康（UnitedHealthcare）计划将20多个独立产品整合到一个“支持性福利平台”中，该支付方雇主和个人业务首席执行官丹·库特（Dan Kueter）在11月的投资者日上表示。

专注于雇主赞助计划的信诺（Cigna）计划今年在其行为健康导航器中增加更多服务，帮助雇主为员工个性化平台，首席执行官大卫·科达尼（David Cordani）在11月的财报电话会议上表示。

就健康保险公司而言，它们可能在2024年提高保费并抵制医院报销上涨以控制成本，信用评级机构惠誉评级（Fitch Ratings）表示。

然而，这一前景因2023年观察到的医疗服务利用增加将持续的不确定性而复杂化。一些支付方，如联合健康和Humana，预测高利用率，而其他如CVS则预计会下降。

更多支付方可能寻求并购或建立内部肌肉骨骼管理项目以控制成本，风险投资公司Maverick Ventures的董事总经理普拉蒂什·马赫什瓦里（Prateesh Maheshwari）表示。髋关节和膝关节手术是去年利用率上升的常见驱动因素。

惠誉表示，尽管如此，上市健康保险公司2024年的利润率可能会适度下降。

GLP-1覆盖将增加——但缓慢

对GLP-1药物的需求激增，预计明年保险覆盖将增加，给本已承压的国家医疗支付系统带来更多压力。GLP-1，即胰高血糖素样肽-1药物，历来用于治疗糖尿病，但已显示出减肥效果。

这些药物极其昂贵，但这并未阻止人们尝试获取GLP-1——无论是否在标签外使用。TD Cowen预测，GLP-1销售额到2030年可能达到1020亿美元，其中410亿美元用于肥胖症。

更多私人支付方正考虑明年覆盖这些药物，但覆盖之门并未完全敞开。根据国际员工福利计划基金会（International Foundation of Employee Benefit Plans）11月的一项调查，虽然76%的雇主为糖尿病提供GLP-1药物覆盖，但仅27%为减肥提供覆盖。

然而，13%的雇主正在考虑增加减肥覆盖。

随着保险覆盖增加，支付方将通过阶梯疗法等检查确保只有符合条件的患者能获得药物，咨询公司West Monroe的医疗并购主管内森·雷（Nathan Ray）表示。因此，可及性可能仍受限制。

支付方还将把GLP-1覆盖与额外的行为管理项目挂钩。这一趋势已被证明是慢性病管理公司和远程医疗提供者的淘金热，它们竞相建立包括GLP-1在内的减肥新业务线。

“像这样包括药物机会并伴随行为改变的事情，我认为是2024年市场将走向的方向，”信诺美国商业战略官希瑟·德卢戈伦斯基（Heather Dlugolenski）表示。

减肥药物支持者还关注明年可能推翻Medicare禁止覆盖减肥药物的禁令。越来越多的立法者（以及从Medicare覆盖中获益的制药商）支持2023年提出的一项法案，允许Medicare覆盖抗肥胖药物。

专家表示，鉴于华盛顿在选举年事务繁多，该法案不太可能被优先考虑，但通过并非不可能。

Medicare Advantage将在华盛顿监督下继续增长

今年将有更多老年人选择Medicare Advantage计划，进一步推动这一项目的增长，其注册人数已超过传统Medicare。

在MA中，政府与私人保险公司签约管理Medicare老年人的护理。MA变得越来越受欢迎，去年膨胀至覆盖3100万人——这对提供该覆盖的保险公司来说是一大利好，因为MA可能比其他类型计划为私人支付方带来两倍利润。

因此，MA计划一直在大力宣传，吹嘘其补充福利，如健身房会员或补贴食品杂货。老年人发现这些福利有吸引力，布鲁金斯学会的菲德勒说，他们可能不了解MA计划可能无法覆盖与传统Medicare一样多的医疗服务。

“我最好的猜测是，短期内MA注册将继续增长，”菲德勒说。“我不认为我们已达到上限。”

尽管2023年老年人使用更多医疗服务导致成本上升，但保险公司今年通常没有削减计划福利，因为它们继续争夺会员。

MA中的主要支付方，包括Humana、联合健康、Centene和Kaiser Permanente，扩大了2024年的地理市场，即使一些落后的竞争对手如信诺考虑完全退出MA。

然而，该计划并非没有复杂性。支付方去年对MA费率调整、星级评定和报销审计表示不满，Humana和Elevance提起诉讼以阻止这些变化。

MA“应仍是管理式护理的长期关键增长驱动力，但我们认为2024年更具挑战性，因为资金减弱、风险编码变化和星级评级下降共同施压利润率，”摩根大通分析师在去年末发布的一份展望报告中写道。

保险公司在2023年还受到国会听证会和关于其索赔审查流程的诉讼困扰，引发批评称老年人可能未获得应得的护理。

华盛顿对此类做法的审查可能会继续。

“我们看到参议院和众议院都对大型健康计划如何运营其Medicare Advantage项目有浓厚兴趣。这将继续是一个问题，”专注于风险的法律公司Winston & Strawn的医疗主席里德·斯蒂芬斯（Reed Stephens）表示。

尽管斯蒂芬斯表示，通过立法改革MA的可能性不大。总体而言，监管和政治动荡今年应有所缓解。

费率和营销变化“并非最后一班车”，布鲁金斯学会的菲德勒说。“政府不太可能在选举年与MA计划发生大冲突。”

马克·库班效应：拥有PBM的支付方将推出更多“透明”选项

主要药房福利经理（PBM）将推出更多号称透明且成本效益高的选项，以留住客户，此前一些客户转向了新兴竞争对手。

PBM客户正渴望基于结果的定价，将PBM薪酬与依从性等指标挂钩，根据摩根大通2023年末的一项调查。客户还希望透明，无论是更多数据共享还是完全管理模式。

这些变化并非革命性，但暗示了福利团队对主要PBM的持续不信任，摩根大通表示。

联合健康的Optum Rx、信诺的Express Scripts和CVS Caremark——它们合计控制美国80%的处方——最近都推出了新项目、合作伙伴关系或模式，声称更实惠和透明以满足需求。

专家表示，2024年行业可能会看到更多此类举措——尤其是国会考虑立法改革PBM。《降低成本、提高透明度法案》于12月在众议院通过。该法案被视为不太可能通过参议院，但具体措施，如强制PBM透明化，可能进入更大的立法包。

围绕透明度的措施通过可能满足政治家在药品定价方面取得胜利的需求，而不会在该领域产生实质性改革，杰富瑞（Jefferies）分析师布莱恩·坦基卢特（Brian Tanquilut）表示。

然而，解决高药价问题的势头肯定会延续到今年。两党的总统候选人预计将在竞选活动中利用这一问题。

“这些市场中的公司必须保持敏捷并保持警惕，”Winston & Strawn的斯蒂芬斯说。

并购，尤其是垂直整合，继续推进

联合健康、CVS和Humana等公司将在2024年继续建设实体护理站点网络。司法部和联邦贸易委员会新并购指南可能提高合并批准的门槛，但保险公司收购医疗提供者的价值主张太高，不会被劝阻，专家表示。

支付方将继续寻求尽可能多的交易，“只要它们能找到愿意的、可用的目标，”West Monroe的雷说。

通过引导会员到自有地点满足医疗需求，健康保险公司基本上可以为自己提供服务付费，将更多收入留在内部。因此，支付方——尤其是那些在MA中占有大量份额的，因为MA激励组织更好地管理成本——将继续寻找收购目标。

虽然2023年医疗并购相对缓慢，但68%的行业高级领导者预计2024年交易量将上升，根据投资银行杰富瑞的一项调查。

Optum——其雇佣或关联约十分之一的美国医生——已经在考虑并购。联合健康的健康服务部门目前正在寻求收购俄勒冈州一家医生拥有的诊所连锁，即使它刚刚完成2023年的一系列大型提供者收购，包括以数十亿美元收购家庭健康提供者Amedisys和LHC Group。

信诺也表示计划寻找较小的战略收购以增长业务，此前与竞争对手Humana的潜在合并在去年末破裂。