保险公司为持续攀升的Medicare Advantage医疗成本做好准备

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在第四季度财报季中，Medicare Advantage（MA）的医疗成本成为健康保险公司与投资者讨论的核心议题，因为各家公司业务中部分领域的医疗利用率出现了意外上升，如同杂草般蔓延。

然而，对于医疗利用率上升将如何影响2024年业绩，各保险公司的预测却大相径庭。

一些保险公司在控制医疗成本方面比分析师预期更为有效，它们表示成本上升不会影响今年的业绩展望，甚至上调了2024年的预期。这些公司包括UnitedHealth、Centene、Elevance和Cigna。

然而，Humana和CVS在去年业绩公布后下调了2024年盈利预期，并表示预计今年医疗成本将继续高企。

Humana的前景尤为严峻：这家总部位于肯塔基州的保险公司对2024年的盈利预期仅为分析师预期的一半左右。

即使是那些在2023年财务展望未受影响的保险公司也表示，计划今年削减福利或提高保费。这些计划调整旨在保护MA业务的利润率——该业务历来贡献可观利润，但如今面临挑战，可能威胁到这一“金鹅”的存续。

MA计划近年来人气飙升。超过一半的Medicare老年人目前注册了此类计划，其吸引力在于较低的月保费以及牙科和视力保障等福利。保险公司之间争夺会员的激烈竞争，加上铺天盖地的营销，也助推了人气。竞争异常激烈，因为MA的每位参保人的利润率可能高达其他类型计划的两倍。

然而，会员增多也因医疗利用率上升给部分保险公司带来更多问题。自去年第二季度起，老年人开始寻求在COVID-19疫情期间推迟的医疗服务，推高了保险公司的支出。

例如，CVS在2024年新增了80万MA参保人，其中大部分是在CVS积极扩展福利后从其他保险公司手中抢来的。但这正反噬这家总部位于罗德岛的保险公司，由于医疗成本高企，该公司下调了今年每股收益预期。

据摩根大通分析师Lisa Gill称，对于推动医疗利用率上升的因素，以及保险公司为何未能准确预测这一趋势，可能存在几种解释。

MA参保人通常比传统Medicare参保人更健康。但随着更多老年人加入MA，该计划的风险人群可能正在向病情更重倾斜，Gill在2月初的一份研究报告中写道。在疫情期间老年人避免就医，保险公司可能错过了高疾病严重度的早期警示信号。

Gill表示，更高的需求可能更早存在，但医疗服务提供者因劳动力短缺而无法满足，而如今短缺已有所缓解。同样，保险公司新增的MA参保人可能相对其整体人群缺乏诊断历史，导致对其健康状况的可见度较低。

医疗损失率（MLR）是理解意外高利用率如何影响保险公司的有用指标。

医疗损失率是保险公司在临床服务和质量改进上花费的保费比例。MLR越高，保险公司用于管理或营销的保费越少，或保留为利润的部分越少。因此，保险公司通常力求保持较低的MLR（但在监管允许范围内，以避免制裁）。

第四季度，各保险公司Medicare业务的MLR飙升，因为2023年早些时候出现的利用率趋势与冬季医疗支出的典型季节性上升叠加。

保险公司将医疗成本上升归因于不同因素。

UnitedHealth和Humana覆盖的老年人（两家合计占据近一半MA市场份额）在第四季度继续大量寻求门诊护理，包括骨科手术等程序。

UnitedHealth的会员在流感、COVID或呼吸道病毒RSV等季节性疾病上支出增加。Elevance、Centene和CVS也报告了门诊护理整体上升，如择期手术，以及季节性需求支出增加。

但Cigna并非如此——其季节性疾病的支出低于预期——Humana也类似。Humana的护理增长“并非由呼吸道驱动”，首席财务官Susan Diamond在1月的第四季度财报电话会议上表示。

“我们没有明确迹象表明这是可以合理假设为季节性的因素，”Diamond说。

至于住院护理，Centene和CVS未报告医院服务利用率高于预期。Elevance也未表示住院趋势导致成本上升。

然而，UnitedHealth和Humana向投资者警告住院成本上升，鉴于医院护理覆盖成本更高，这对保险公司而言令人担忧。UnitedHealth将其归咎于昂贵的COVID住院，而Humana表示其观察到各医院短期住院增加。

Humana的Diamond表示，近期政府法规要求MA保险公司遵守传统Medicare的覆盖决定，可能是住院支出上升的潜在驱动因素。该规则要求保险公司在患者预计需要住院至少两个午夜时覆盖住院。

其他保险公司表示已为所谓的“两午夜规则”做好准备。

2月6日，Centene首席财务官Drew Asher告诉投资者，该公司已将这一规则纳入2024年规划。与此同时，CVS首席财务官Tom Cowhey在次日表示公司已内部调整以应对该规则。

利用率上升——加上支付费率走弱、MA质量评级变化以及风险调整模型调整——为MLR上升创造了推力，尤其是对Humana和UnitedHealth等MA敞口较高的保险公司而言。

关键问题是，这种利用率上升有多少会延续到今年，以及保险公司是否在其计划设计中充分考虑了利用率变化。

除Elevance外，所有主要保险公司均预计2024年MLR将高于2023年。不过，增幅范围从UnitedHealth的0.8个百分点到Humana的2.7个百分点不等。

例外者Elevance预计其MLR将保持平稳。

美国主要保险公司MLR，2018年至2024年（预测）

面对挑战性的财务环境，保险公司——即使是那些去年在控制医疗成本方面表现出色的公司——表示已削减福利、提高保费或退出表现不佳的市场以提升盈利能力。

这适用于预计今年MA会员增长的保险公司（UnitedHealth、CVS），也适用于预计会员下降（Cigna）或持平（Elevance）的公司。

因此，随着保险公司优先考虑利润率，进一步增长可能受到抑制。

“我们首先专注于恢复利润率，市场份额增长是次要考虑，”负责CVS健康福利部门的Brian Kane在2月的财报电话会议上告诉投资者。

“我认为明年是整个行业可能重新定价的一年。我不知道行业如何承受这种利用率上升以及2025年和2026年将持续存在的监管变化，”Humana首席执行官Bruce Broussard在该公司财报电话会议上表示。

保险公司表示，鉴于政府在财报季中期提出的2025年MA费率，它们可能进一步调整计划。这些费率代表了监管机构为遏制Medicare支出增长而做出的新努力。

Humana、Centene和CVS的高管均表示，支付变化不足以覆盖成本趋势。Humana和Centene表示，该规则将导致费率分别下降1.6%和1.3%。（这是在风险评分之前，风险评分应使2025年整体报销增加。）

保险公司警告监管机构，如果按提议最终确定费率，老年人可能看到福利减少。

“我们会相应调整投标，”Asher在Centene的电话会议上表示。“如果我们在最终费率上没有取得进展，从行业角度看，产品对老年人的吸引力可能会降低。”