2024年第一季度，美国健康保险业被两件大事所主导：Medicare Advantage市场的持续动荡，以及医疗理赔交换巨头Change Healthcare遭受的网络攻击。这两起事件在季初为行业带来了显著的不确定性，投资者一度预期最坏情况的发生。

然而，最终结果呈现明显分化：前者导致多家保险公司的利润大幅下滑，而后者对支付方的财务影响却相对有限——甚至对Change的母公司联合健康集团（UnitedHealth）而言也是如此。

在春季的投资者电话会议中，保险公司还透露了其他值得关注的信息，包括美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）关于双重资格人群的最终规则可能成为Medicaid保险公司的重大增长引擎，以及多个州的Medicaid合同招标进展。以下是本季度最重要的观察要点。

Change Healthcare事件：雷声大雨点小

2月，医疗行业因联合健康旗下大型支付处理机构Change Healthcare遭受网络攻击而受到震动。在攻击发生后，Change将系统下线，导致向医疗服务提供者和药房的报销陷入停滞，威胁到许多小型企业的运营，并促使联合健康在巨大的公众、法律和政府压力下启动了贷款援助计划。

联合健康CEO Andrew Witty本月早些时候因此事件被传唤至国会山，并就攻击事件接受议员质询。立法者还针对联合健康的规模及其是否抑制了医疗行业竞争提出批评，Witty在保险公司的第一季度财报电话会议上试图回应这一质疑。

Witty表示：“攻击发生后，我们能够调动联合健康集团的雄厚资源来推动恢复并开始减轻影响——这些资源是独立的Change Healthcare自身无法获得的。”他还将联合健康描述为“美国5万亿美元医疗体系中相对较小的一部分”，尽管该公司是美国最大的医疗保健企业，业务涵盖健康保险、药房福利管理、医生诊所、银行等。该公司目前正面临司法部的反垄断调查，而司法部对医疗行业垄断权力的担忧日益加剧。

与网络攻击对医疗服务提供方造成的严重冲击形成鲜明对比的是，保险公司在第一季度基本未受该事件影响。这一结论甚至适用于联合健康本身——该公司预计今年因攻击将产生高达16亿美元的成本，但与其年收入372亿美元相比，这不过是九牛一毛。联合健康还表示，预计该攻击不会对其2024年盈利产生实质性影响。

至于其他同行，Elevance CEO Gail Boudreaux在4月对投资者表示：“我们并未受到重大影响。”部分保险公司确实经历了运营费用的轻微上升，但攻击带来的最大影响在于，Change系统下线使得保险公司更难预测其可能需要为会员医疗费用支出的金额。因此，多家大型支付方将数亿美元资金拨入准备金，以应对本季度已发生但尚未收到的理赔申请。不过，高管们向投资者保证，他们对准备金的充足性有信心，且延迟理赔的主要部分已在季度结束前到来。

Centene CEO Sarah London在该公司4月的电话会议上对分析师表示：“到本季度结束时，影响已经非常有限。”

Medicare Advantage使用率上升令部分公司措手不及

随着新冠疫情后更多Medicare Advantage计划中的老年人寻求医疗服务，支付方继续应对医疗支出的持续增长。使用率从去年初开始上升，并在本季度保持高位，例如Elevance的门诊服务（如放射科和心血管手术）以及CVS的心理健康和医疗药房服务均有所体现。

住院护理也有所增加，Centene、Humana、Elevance和CVS均指出了这一点。考虑到医院服务覆盖成本更高，这一趋势令保险公司感到担忧。部分支付方将原因归咎于“两午夜规则”，该规则要求保险公司在患者预计需要住院至少两午夜时覆盖住院费用。

所有Medicare Advantage保险公司均表示其会员使用了更多医疗服务。但部分公司为使用率上升做了充分规划，包括Elevance、联合健康和Cigna，它们表示对2024年的定价和福利设计感到满意。例如，Elevance因大幅提高会员保费，其净利润同比增长了13%。

其他公司——如Humana和CVS——则显得准备不足。Humana本季度净利润从去年同期的12亿美元降至7.41亿美元，原因是医疗费用激增。这家仅次于联合健康的第二大Medicare Advantage支付方甚至撤回了2025年的盈利展望，理由是Medicare Advantage市场动荡。CVS同样将净利润下降归咎于使用率压力，其第一季度净利润降至11亿美元，约为去年同期的一半。这一业绩导致CVS股价遭遇自2009年以来最大单日跌幅，并促使投资银行TD Cowen下调其评级。

值得注意的是，保险公司仍在盈利——只是未达到预期水平，也不足以满足华尔街对Medicare Advantage增长的需求。该计划历来为行业带来可观收益。TD Cowen分析师Gary Taylor在季度后的一份报告中写道，第一季度后的关键问题是：“2024年医疗成本趋势是否会缓和？如果是，何时缓和以及缓和多少？”以及“谁将受益最多？”

监管机构为打击私人运营的Medicare计划中的不良行为而设定的2025年支付率低于保险公司预期，这进一步加剧了困境。保险高管在季度电话会议上表达了不满。Elevance的Boudreaux表示对该支付率“感到失望”，而CVS CEO Karen Lynch则称其“不足”且对该计划构成“重大额外干扰”。

面对挑战，保险公司计划将重点从增长转向利润，采取削减福利、提高保费甚至退出市场等措施。联合健康的Witty表示，2025年支付率通知虽然“略令人失望”，但不太可能改变联合健康对明年的准备方式。其他公司则表示将不得不加大削减力度。Humana CFO Susan Diamond表示，该支付率“将需要更大的福利削减才能实现稳定的利润率”。

Cowen的Taylor指出，所有主要Medicare Advantage保险公司今年都可能实现“远低于”目标利润率，并“将被迫大幅削减2025年的补充福利”。这可能重塑当前的Medicare Advantage市场份额。保险公司目前正在敲定2025年投标，并将于6月初提交给CMS。

Medicaid资格重审降温，合同竞争升温

Medicare Advantage并非保险公司面临的唯一动荡来源：Medicaid资格重审（各州重新核查受益人资格的过程）自去年春季以来一直在进行。数百万美国人因重审而被取消覆盖资格，引发担忧：支付方会员群体的健康状况严重程度可能不再与各州支付的报销费率相匹配。

尽管保险公司向投资者保证费率在精算上仍然合理，但费率与健康状况之间的不匹配推高了Centene和CVS本季度的医疗支出。这些公司的高管表示，他们正在与各州讨论调整费率。与此同时，对许多支付方而言，平价医疗法案（ACA）市场的会员增长，以及“重新加入者”（被不当移除后重新加入Medicaid的人）的稳定比例，抵消了Medicaid流失带来的最严重影响。

第一季度电话会议上的普遍感觉是，业务即将回归常态，因为根据Centene、Molina和Elevance的说法，资格重审已大约完成90%。然而，部分支付方对最近在佛罗里达州、密歇根州、弗吉尼亚州和得克萨斯州的Medicaid合同授予结果不太满意。Molina失去了佛罗里达州和弗吉尼亚州的合同，预计这将使该公司今年损失5亿美元收入。与此同时，Centene失去了得克萨斯州合同，联合健康保险失去了佛罗里达州合同。

Molina和Centene在第一季度电话会议上表示计划对决定提出质疑，而联合健康保险虽未明确表态，但暗示可能提出抗议。除了挑战现有损失外，保险公司还在为争夺即将到来的合同做准备。据Molina CEO Joe Zubretsky称，未来三年内预计有约600亿美元的保费可供竞标。

CMS为D-SNP打开大门

Centene和Molina这两家大型Medicaid保险公司向投资者表示，CMS在4月敲定的一项新规则为其带来了重大增长机遇。该规则旨在简化同时享有Medicare和Medicaid人群的护理连续性。目前，许多双重资格会员从两家不同的保险公司分别获得Medicaid和Medicare福利。该规则实质上将把这些未对齐的会员转移到其Medicaid保险公司运营的双重特殊需求计划（D-SNP）中。

因此，保险高管表示，拥有广泛的Medicaid覆盖网络将成为Medicare Advantage增长的催化剂，尤其是在D-SNP人群预计将增长的背景下。Centene的London表示：“Medicare与Medicaid之间的战略联系变得更加明确。到本十年末，Medicaid覆盖网络将成为D-SNP增长的前提条件。”

Molina高管表示，该规则应有助于该公司实现其在Medicare中个位数中段的目标利润率——考虑到其已拥有高比例的双重资格会员，这一目标高于部分竞争对手。这些会员通常健康状况较差，因此政府向保险公司支付更多费用来管理其护理。Molina的Zubretsky表示：“我们看好D-SNP业务，不仅因为它能产生出色的利润，而且随着时间的推移，将我们的Medicaid覆盖网络转化为双重资格市场份额将成为我们重要的增长催化剂。”