Humana和CVS正在缩减其2025年Medicare Advantage计划。哪些保险公司可能受益？

Humana和CVS，作为全国最大的两家Medicare Advantage保险公司，正计划明年大幅削减其计划福利并缩小地理覆盖范围，以在私营Medicare项目中追逐利润。

因此，数十万Medicare Advantage老年用户——以及他们所带来的数十亿美元收入——可能面临重新分配，这为那些尽管面临MA持续挑战但仍希望吸纳更多会员的保险公司提供了重大机遇。

专家表示，这种变动的规模取决于多种因素。决定削减哪些福利而保留哪些是一项艰难的权衡，同时联邦政府也设有护栏限制削减幅度。

这些决定已经做出——投标已于周一提交给CMS。然而，行业需要数月时间才能了解Humana和CVS在明年追求利润的过程中可能引发多大的动荡，以及哪些保险公司可能从中受益。

专家指出，在全国性支付方中，市场领导者UnitedHealth可能最有能力吸纳转换保险的老年人，从而巩固其在MA领域的主导地位。

“我认为将会出现巨大的洗牌，”健康咨询公司Chartis支付方咨询业务高级合伙人Alexis Levy表示。

MA利润日渐黯淡

随着MA面临的逆风颠覆了多年来的舒适利润率，许多支付方正陷入财务困境。

近年来，该保险计划以每年9%至10%的快速增长，得益于老年人口的激增、慷慨的纳税人资金支持以及保险公司在营销和福利方面的大量投入。根据政府数据，自2010年以来，参加MA计划的人数已增长两倍，达到3340万人——占整个Medicare人口的一半以上。

这种增长已成为保险公司的利润源泉，他们根据受益人的健康需求，按人头每月收取费用。MA是一项异常有利可图的项目：毛利率可以作为盈利能力的指标，其 在MA中显著高于 其他保险市场。

然而，MA的繁荣时期似乎已成为过去。投资银行TD Cowen的股票研究董事总经理Gary Taylor表示，去年该计划增长了约6%——这是自2016年以来的最低水平。

随着增长放缓， 一系列其他压力如海啸般涌向保险公司。老年人 使用的医疗服务超出 保险公司的预期，导致支出增加。此外，拜登政府已对MA进行调整，以 抑制监管机构认为 失控的报销费用。

除了降低2025年的支付费率外，CMS还修订了 计划如何根据成员风险进行调整 以及如何 计算质量或“星级”评级 在该计划中。这些都对保险公司从MA中获利的能力产生重大影响。

“Medicare Advantage计划突然间面临一场完美风暴，”Levy表示。

Humana和CVS的业务亮起红灯

所有拥有MA业务的大型保险公司在第一季度都向投资者通报了使用率和监管方面的压力。但 Humana和CVS受这场“风暴”的影响尤为严重。

CVS去年大幅扩大了补充福利。结果，其保险部门Aetna 在2024年新增的会员数量 超过了其他任何保险公司，根据Chartis的分析。如今，Aetna正因这些会员的高额医疗费用而遭受重创，与此同时， 星级评级大幅下调 降低了其MA奖金支付。

结果， Aetna的营业收入 第一季度同比暴跌70%，降至4.28亿美元。目前，分析师估计Aetna的MA业务利润率在-3%至-4%之间，远低于4%至5%的目标利润率。

同样，Humana的保险板块第一季度报告营业收入为8.98亿美元，同比下降32%。该公司首席财务官Susan Diamond在4月底告诉投资者，公司MA业务目前处于盈亏平衡至微利状态。与CVS一样，Humana高管将业绩不佳归咎于使用率上升以及政府报销标准持平的双重压力。

本季度过后，CVS大幅下调了2024年的盈利预期，而Humana则完全撤回了2025年的利润展望。

Humana和CVS的高管向华尔街保证，他们将采取大幅定价措施，以在2025年重振其MA业务。然而，此类举措也伴随着潜在的不利影响：会员可能会转向其他更慷慨的计划。

“明年我们是否会流失高达10%的现有Medicare会员？这完全有可能。但这没关系，因为我们需要让这项业务重回正轨，”CVS首席财务官Tom Cowhey上个月在美银医疗保健会议上表示。

根据CVS目前的MA会员数量，Cowhey提出的10%流失上限意味着超过40万人。

同样，Humana也不得不进行比该支付方原计划“更大规模的福利削减”以提升利润率，Diamond在财报电话会议上表示。

“我们预计2025年会员数量将下降，主要是因为我们的确打算退出某些县的特定计划。至于下降幅度是更大还是更小……将很大程度上取决于我们在竞争格局中看到的情况，”Diamond表示。

Humana尚未提供预期流失的具体指引，但据分析师称，流失率可能在5%左右。这大约相当于30万人。

因此，市场观察人士预计，随着老年人转换MA计划并可能更换保险公司，2025年将出现重大动荡。

面临削减风险的福利

最终有多少前Humana和CVS会员会被争夺，取决于保险公司在多大程度上缩减其地理覆盖范围并调整福利。

据专家称，多种因素会影响保险公司可能考虑退出的县，包括计划的盈利能力、星级评分、规模、会员医疗费用成本以及特定市场中的竞争对手。

计划还会考虑其提供者网络的质量，包括是否在特定地区拥有诊所。

拥有医疗网络的保险公司——如Humana与 CenterWell、CVS与Oak Street Health或UnitedHealth与 Optum ——不太可能退出其运营诊所的县，因为他们在这些地区通常对成本有更好的可见性，对会员结果也有更大的影响力，Taylor表示。

同样，福利削减决策是一种平衡行为，既要维持对老年人重要的福利，又要移除那些对降低成本、覆盖质量和会员满意度没有贡献的福利，专家表示。

根据Chartis的 Alexis Levy

表示，计划通常希望保持免赔额和最高自付费用等医疗福利具有竞争力，因为老年人在这些方面非常注重成本。

过去几年，保险公司大幅扩展了这些福利，以吸引老年人投保其计划。计划数量 提供新增补充福利的 在2020年至2023年间增长了三倍多，据ATI Advisory数据。专家表示，这使得它们成为自然缩减的领域。

“目前更大的讨论确实集中在补充福利方面，”Chartis的Levy表示。

Taylor指出，特别是增强型牙科福利可能被削减的领域之一，此外还有更“另类”的福利，如用于房屋改善的资金或情感支持动物的兽医护理费用。

Taylor表示，计划还可以调整医疗福利的某些方面，比如小幅提高非初级护理的自付费用，或增加老年人的最高自付负担。

该 TBC 门槛

然而，保险公司并不能随意削减福利 随心所欲地 来提高利润率。它们受到一个名为总受益人成本（total beneficiary cost，简称TBC）的指标的限制，该指标 TBC被CMS用于评估福利逐年变化情况。

CMS限制了 TBC 每年可以变化的幅度，以限制参保人 （enrollees）的成本增加，布鲁金斯学会卫生政策中心高级研究员Matt Fiedler表示。

这一限制制约了支付方扩大利润率的能力，尤其是在 成本趋势持续走高的情况下。

2025年， TBC 的上限为每位会员每月40美元，并根据计划的具体情况有所调整。

据专家称，关键在于如何在不越过TBC门槛的情况下接近它。一种策略是削减不计入该限额的福利，如非处方药和弹性消费卡。计划还可以限制双重资格特殊需要计划中的福利D-SNP，该计划面向同时享有Medicare和Medicaid的受益人，或限制雇主为其退休人员提供的团体MA计划，因为TBC不适用于这两种保险类型。

然而，泰勒指出，TBC不适用的一些领域恰恰是最受保护的。非处方药和弹性消费卡——本质上是预付借记卡——深受老年人重视，对这些福利的任何变动都非常显眼。相比之下，如果保险公司提高专科护理的自付费用要求，老年人可能不会注意到，他说。 TBC 据泰勒称，不适用的一些项目反而是最受保护的。非处方药和灵活卡——本质上是预付借记卡——深受老年人重视，这些福利的任何变化都非常明显。相比之下，如果保险公司提高专科护理的自付费用要求，老年人可能不会注意到，他说。

此外，泰勒表示，计划不愿削减福利，以免失去D-SNP计划的成员。这是因为特殊需要计划中的个体其风险 D-SNP D-SNP 风险 评分几乎是普通MA成员的两倍 ，因此政府支付的费用显著更高。

2021年，D-SNP D-SNP 计划的利润率为6.4%，而MA平均利润率为2.2%，据国会咨询机构MedPAC称。

“在其他条件相同的情况下，你会把TBC TBC 用在所有老年人看不到的地方，”泰勒说。“如果必须在个人MA和D-SNP D-SNP之间取舍，我宁愿放弃个人MA。”

潜在机遇

专家表示，Humana和CVS对最终结果的责任有限，会员自身的行为也需要纳入考量。

大多数Medicare受益人甚至不会在开放注册期间 审查自己的保险覆盖范围，尽管可能有更好的选择， KFF的数据显示。这种惯性是每年转换率低的一个因素。因此，Humana和CVS保留的会员数量可能超过最坏情况下的预期。

然而，即使只有几十万人更换计划也值得关注，因为从历史上看，开放注册期间的转换率非常低。2020年， 只有10%的MA （enrollees）参保者（约120万老年人）更换了计划，KFF的数据显示。

一些分析师认为，UnitedHealth是最有可能尝试吸纳新可用会员的全国性竞争者。这家医疗保健巨头的MA业务似乎在第一季度 避开了利用率压力，报告称支出与今年计划投标中包含的预期相符。

UnitedHealth表示将继续专注于增长。

“我们对去年6月提交2024年Medicare Advantage福利方案时设定的展望仍然感到满意，”首席财务官John Rex在4月对投资者表示。“随着我们在未来几周内敲定[2025]福利设计，我们将打造具有竞争力的产品。”

据摩根大通负责医疗保健服务业务的董事总经理丽莎·吉尔称，假设CVS和Humana的会员流失达到预期上限——且UnitedHealth吸纳了这些全部会员——UnitedHealth在MA市场的份额可能提升两个百分点。

吉尔在上月的一份报告中写道，这可能带来130亿美元的年化收入，并使UnitedHealth的规模接近整个MA市场的三分之一。

然而，据Cowen的泰勒称，UnitedHealth在持续挑战下仍保持MA业务稳定的姿态，可能仅仅是姿态而已。

泰勒指出，UnitedHealth首席执行官安德鲁·威蒂在上周的一次投资者会议上发表的言论 承认该公司可能不得不削减2025年的福利。 承认该保险公司可能不得不削减2025年的福利。

UnitedHealth在获取市场份额方面可能比其他全国性保险公司更具优势，但“我认为他们削减福利的幅度几乎和其他公司一样大，”泰勒说。“我认为市场份额的变动会比人们预期的要小。”

UnitedHealth还将与其他可能愿意扩大会员规模的全国性保险公司竞争——例如Elevance， 也处于类似境地 其计划定价足以覆盖增加的利用率，从而提升利润。此外，还有大量较小的区域性计划可能抓住机会在其市场实现增长。

尽管如此，“即使假设一个更为保守的情景，我们认为[联合健康]相比历史水平，有能力获得比正常情况更多的市场份额，”吉尔在她的报告中写道。

时间范围

关于福利损失和退出县的更多信息要到十月份才能获得，届时CMS将发布2025年投标数据。

而且，这些行动对MA市场份额领先者榜单的影响程度，要等到MA开放注册期于三月份结束才能知晓——除非保险公司自行发布其投标策略的更新。

尽管如此，市场观察人士表示，随着各计划试图扭转MA利润率下滑的局面，这场洗牌可能相当剧烈，其追求的目标或许可以用CVS的考伊在美银五月会议上的话最好地概括：“利润率优先于会员数量。”