美国众议院两委员会推进预算协调法案，医疗领域受重大影响

美国众议院能源与商业委员会（E&C）与筹款委员会（Ways and Means）本周分别举行马拉松式审议，并沿党派划线投票推进一项包含多项医疗条款的共和党预算协调法案，其中涉及对医疗补助（Medicaid）的大幅削减。

该法案在提交众议院或参议院全体审议时仍可能被调整。共和党议员对这份“宏大而美丽的法案”的推进表示欢迎。该法案将前总统唐纳德·特朗普首个任期内的减税政策延长与其他保守派优先事项相结合，包括打击非法移民和取消清洁能源计划。

然而，为覆盖法案成本，共和党人不得不写入包括医疗领域在内的大幅资金削减。最激进的改革针对安全网项目Medicaid：E&C条款总计节省6250亿美元，但根据国会预算办公室（CBO）的初步估算，这将导致约800万美国人失去保险。

患者倡导团体和医疗服务提供者谴责该立法削弱了联邦对健康保险项目的支持，将对低收入美国人、女性、移民和残障人士造成不成比例的影响。民主党人也抨击该法案削减对穷人的服务以资助富人减税——减税的最大份额将流向收入最高的美国家庭——但最终未能在法案离开委员会前削弱其内容。

E&C在超过26小时的审议后以30票对24票通过其文本；筹款委员会则在17小时后以26票对19票推进其条款。法案现已提交众议院预算委员会，该委员会将把两部分合并为一个整体方案。共和党人设定的目标是众议院在阵亡将士纪念日前通过，参议院在7月初通过。参议院共和党人对削减健康和社会福利项目更为谨慎，可能会对法案进行缓和修改。

以下是该立法的主要医疗条款。

Medicaid

E&C批准了该项目六十年历史上最大规模的Medicaid改革。若法案按当前草案通过，将显著改变Medicaid及其针对儿童的姊妹项目（合计覆盖近8000万低收入美国人）的资格和资金结构。

共和党人通过了Medicaid受益人历史上首个联邦工作要求。该政策要求有劳动能力的成年人每月至少工作、志愿服务或上学80小时，方可继续使用Medicaid覆盖。共和党人表示，目标是减少Medicaid中的“搭便车”行为，使项目重新聚焦于真正有需要的人群。

“我们不为优先考虑有需要的美国人而非非法移民和那些有能力却选择不工作的人而道歉，”E&C主席、肯塔基州共和党人布雷特·格思里（Brett Guthrie）周二在委员会审议中表示。

然而，研究显示，绝大多数Medicaid成员已经就业或符合豁免条件。许多人可能反而因向所在州报告资格状态困难而失去覆盖。在少数实际实施工作要求的案例中，该政策也被证明对州政府而言执行和监督成本高昂，且并未提高就业率。

工作要求要到2029年才生效。这一延迟引发部分共和党强硬派不满，他们希望政策更早启动。然而，延迟将要求推至特朗普离任及现任国会议员竞选连任之后，使共和党人免受选民反弹影响——这也是法案中其他不受欢迎政策的共同趋势。

法案还要求收入等于或高于联邦贫困线的Medicaid受益人为获得某些护理支付更高费用，这对通常不包含费用分摊的项目而言是一个逆转。法案还将提高参保者的文书负担，增加资格核查要求，并要求各州每年两次（而非一次）核查其Medicaid扩展人口的资格。各州还需更频繁地核查受益人的住址及是否已死亡。

该立法还将Medicaid的追溯覆盖期限从个人申请后的三个月缩短至一个月。

值得注意的是，E&C还着手限制各州向医疗服务提供者征收的、允许州从联邦政府获得更多Medicaid拨款的税费。这些税费因能提高偏低的Medicaid费率而受到各州和提供者欢迎，但批评者认为这是一种财务操作，不公平地夸大了联邦对Medicaid的出资责任。

法案将提供者税费冻结在当前水平，并阻止各州设立新税种。法案还限制各州可向特定提供者支付的补充款项，上限为Medicare支付标准——相比目前以商业费率为上限的现状，这是大幅削减。

该立法还取消了新冠疫情期间为扩展州设立的5%联邦Medicaid匹配率增幅。

“我们今天被要求坐在这间屋子里，假装削减Medicaid是某种必要的恶，是以财政责任名义做出的艰难决定。但事实并非如此。这是我党同僚选择做出的政治选择，”纽约州民主党众议员伊薇特·克拉克（Yvette Clarke）周二在E&C审议中表示。

平价医疗法案（ACA）

该方案对ACA着墨不多，可能表明共和党人不愿再次挑战这项受欢迎的奥巴马时代法律。自2010年通过以来，共和党议员曾多次试图废除该法规，均未成功。

最值得注意的是，共和党法案未包含延长ACA覆盖更慷慨补贴的条款——该补贴被视作市场计划参保人数激增的原因。允许补贴在2025年底到期预计将为政府节省约3400亿美元，但据CBO估算，约400万人将失去健康保险。

在年底截止日期前，国会仍有时间行动。但“这是一个机会。预算协调方案中有大量条款。这应该是其中之一，”威斯康星州民主党参议员塔米·鲍德温（Tammy Baldwin）周三在Axios活动中表示。

“我们认为参议院仍有可能将增强型保费税收抵免写入文本，”杰富瑞（Jefferies）分析师布莱恩·坦基卢特（Brian Tanquilut）在关于草案的研报中写道。

E&C法案将固化特朗普政府今年早些时候提出的针对参保者的某些资格和收入核查要求，包括收紧参保窗口和补贴资格核查，以及限制自动续保。筹款委员会文本还阻止自动续保者为其覆盖申领补贴，并阻止在收入相关的特殊参保期内加入ACA计划的低收入人群获得税收抵免。

ICHRA

在筹款委员会冗长的税改条款中，有多项条款旨在将个人保险健康报销安排（ICHRA）的存在法典化。该安排允许企业为员工提供月度津贴，用于在ACA交易所购买健康保险。首届特朗普政府在2019年的一项规则中扩大了ICHRA。

此类政策自那以来稳步增长，尽管在ACA市场中仍占较小份额。该提案对不断壮大的ICHRA行业以及投资于这些计划的新兴公司和大型全国性保险公司而言是一份礼物。

筹款委员会立法将ICHRA计划更名为“定制健康选项与个人护理费用”（CHOICE）安排，还允许雇主通过税前工资扣减方式报销员工的交易所计划保费，并为提供CHOICE覆盖的小企业设立税收抵免。

法案还扩大了健康储蓄账户（HSA），允许更多Medicare老年人、直接初级保健安排参与者以及青铜级和灾难性ACA计划参保者向HSA供款，并将账户用于更多服务。

药品福利管理者（PBM）

该立法未包含国会过去曾推动的对PBM自上而下的全面改革，但提出了多项较小的政策，以调整这些强势药品中间商一些更具争议的商业行为。

E&C法案将禁止Medicaid中的PBM价差定价，该政策获得广泛两党支持。价差定价指PBM向药房支付的配药费用低于健康计划支付给PBM的金额，并将差额作为利润收入。该政策曾包含在去年年底的临时拨款立法中，但在总统的密友、亿万富翁埃隆·马斯克批评该方案后被删除。

共和党新法案还将禁止PBM基于药品标价获得报酬，而是将其报酬限制在“公平市场真实服务费”范围内。实质上，该政策要求PBM将其与药厂谈判折扣获得的任何节省全部转嫁给支付方客户。此类“100%转嫁”模式日益流行，大型PBM在面临保留大额返利作为利润的批评时承诺增加此类安排的使用。防止PBM保留返利也曾出现在年终拨款立法中，但在法案送达时任总统乔·拜登案头前被删除。

E&C法案还将迫使参与Medicare处方药福利的PBM向支付方客户披露更多其商业行为信息，包括处方集决策和处方药覆盖情况。

医院与医疗服务提供者的财务救济

E&C立法将从2026年起将Medicare对医生的年度支付更新与一项名为“Medicare经济指数”的医疗成本通胀指标挂钩。这对主张Medicare报销未跟上业务成本上涨的医生团体而言是一大胜利。国会咨询小组去年年底表示，该政策将为医生带来更多财务稳定性。

共和党法案还将数十亿美元的Medicaid对 disproportionate share hospitals（DSH，服务大量弱势患者的医院）支付削减推迟至2029年生效。医院团体批评这些削减，称其将给DSH机构带来额外财务压力，其中许多机构本就利润率微薄。

此外，立法将拜登政府为保障护理质量而制定的长期护理机构人员配备标准推迟至2035年实施。该人员配备要求遭到养老院强烈反对，后者认为无力承担合规工资成本。该标准原定于2026年开始分阶段实施，但一名法官今年早些时候否决了这一强制要求。

人工智能

E&C法案将禁止各州在10年内执行任何与人工智能相关的法律或法规。尽管并非专门针对医疗，该提案将影响多项对行业AI应用实施监管的州法律，包括禁止支付方使用算法拒绝患者护理，以及要求提供者在AI使用时告知患者。

各州填补了国会留下的空白——尽管AI技术应用激增且对患者护理产生实际影响，国会未能通过任何重大AI立法。该禁令表明国会可能有意通过全国性AI立法。但与此同时，暂停令对科技公司而言是一份礼物——这些公司抱怨遵守各州拼凑式法律的难度——它移除了对行业而言几乎是唯一的外部制衡。

今年早些时候，特朗普否决了拜登关于HHS对医疗AI应用实施监管的指令，转而采取放手做法，允许AI开发者基本不受约束地运营。然而，政府已将AI作为其大幅重塑联邦项目的辅助工具，顶级医疗监管者将该技术吹捧为改善健康研究、可及性和可负担性的工具。

筹款委员会立法还将拨款2500万美元给HHS，用于与AI公司签约，以追踪并追回Medicare中的多付款项。

文化战争

通过该立法，共和党人还在削减针对特定群体的医疗项目和资金，这些群体是MAGA共和党人的常年目标，包括跨性别者和移民，以及堕胎护理等特定服务。

E&C文本将禁止Medicaid为18岁以下跨性别者的性别肯定护理付费，并禁止性别肯定护理作为ACA保险公司必须在其计划中覆盖的福利。立法还禁止Medicaid资助提供堕胎护理的非营利家庭计划组织——即计划生育联合会（Planned Parenthood）。据科罗拉多州民主党众议员戴安娜·德盖特（Diana DeGette）称，因此，100万名依赖Medicaid的计划生育患者可能失去癌症筛查和健康检查等医疗服务。

E&C法案还将削减对允许无公民身份证明的移民加入Medicaid的州的联邦资金。该政策若实施，将影响加利福尼亚州和纽约州等少数民主党执政州。类似地，筹款委员会立法将使大量移民——包括已获庇护或具有临时保护身份者——无法加入Medicare或获得购买ACA覆盖的保费税收抵免。收入低于贫困线、正在等待Medicaid覆盖的非公民移民（即使在美国合法居留）也将不再获得抵免。