巨人之间的对决

华盛顿州Optum与Humana之间的Medicare Advantage网络纠纷，正将老年人推向竞争对手的Medicare计划——包括由Optum母公司UnitedHealth拥有的计划——反垄断专家称，这可能是首批高调的供应商利用网络决定来损害其保险母公司竞争对手的案例之一。

11月，华盛顿州参加Humana MA计划的老年人开始收到通知，称Optum将自1月1日起不再属于网络内供应商。即将到来的分裂使长青州的某些市场陷入混乱。

Humana会员在2026年Medicare开放注册期前得知其Optum医生将退出网络，在Optum拥有庞大影响力的地区引发了一连串的保险覆盖变更。

“这造成了很大的干扰，”华盛顿州穆基尔提奥的Medicare销售代理Marni Mills表示。

Mills表示，她受影响的Humana客户都已转投她销售的唯一另一个覆盖Optum的MA计划：UnitedHealthcare。

“作为经纪人，我的目标是让客户留在他们的医生那里。所以我们从Humana转到任何必要的保险公司，以便患者能继续跟随他们的医生——这是最重要的事情，”Mills说。

保险公司与医疗服务提供者之间因合同条款产生的冲突日益加剧，患者往往被夹在中间。但这场医疗行业两大巨头之间的争端，凸显了人们对健康保险公司与医疗服务提供者之间日益增长的整合可能带来的反竞争连锁效应的更大担忧——以及这种整合如何可能正在削弱覆盖3500万老年人的热门MA计划中的支付完整性。

“因为[Optum]是最大的医疗服务提供者雇主，他们通常几乎可以为所欲为。他们可以对Humana说，‘哦，不按我们要求的付钱？好吧，再见。’而这只会把人们推向UnitedHealthcare的产品，使整个公司受益，”Medicare保险代理人、全国性经纪公司Boomer Benefits创始人Danielle Roberts表示。

医疗公司辩称，同时拥有保险公司和医疗服务提供者业务可以实现更好的护理协调和运营效率，在降低费用的同时改善健康结果。

但UnitedHealthcare与Optum之间的业务重叠是联邦监管机构的一大担忧，他们最近对多年来在基本上不受约束的纵向整合中形成的庞大企业集团给予了更多关注。医疗服务提供者与保险公司合并中的一个主要担忧是“排挤”——即一家公司能够通过只与自己旗下业务交易来阻止竞争对手进入某个医疗市场。

一些专家表示，华盛顿正在发生的情况看起来很像这种情况。

“这一直是一个概念层面的担忧，未必已经得到证实，或者我们还没有关于这一点的充分数据，”布朗大学公共卫生学院卫生服务、政策与实践副教授克里斯·惠利表示。

但“这可能是概念层面的担忧实际上正在影响患者获得护理方式的一个案例，”惠利说。“我认为这对医疗保险计划以及反垄断监管机构来说都是一个首要关注的问题。”

Optum与Humana陷入僵局

告知联邦医疗保险老年受益人Optum将于2026年不再属于Humana网络内供应商的通知，引发了华盛顿许多人的担忧。

Optum的 约1,600家初级和专科护理诊所中的63家 位于该州。与此同时，根据CMS数据，Humana是华盛顿州第二大医疗保险优势计划支付方，仅次于UnitedHealthcare，覆盖近12万名老年人。

Humana向Healthcare Dive确认了合同纠纷，但该公司强调讨论仍在进行中，仍有可能达成协议。

“我们正在进行善意的讨论，并已提出将Optum置于公平、合理且基于市场的费率的方案，”Humana企业传播总监马克·泰勒在电子邮件中表示。“联邦医疗保险受益人理应拥有选择权和一个公平、竞争性的市场。我们致力于为这些价值观而倡导。”

Optum并未完全回应本报道通过电子邮件发送的问题清单。不过，该医疗服务提供商的一位发言人表示，Optum已改变其与MA保险商在2026年的合作关系，这是其致力于“提供负担得起的高质量医疗服务”承诺的一部分。

这是近期保险公司与医疗服务提供商之间一系列合同纠纷的最新一例。医疗服务提供商以经营成本上升为由要求提高费率，而保险公司则试图控制不断攀升的支出。

涉及MA计划的纠纷 尤其正在加剧，根据FTI Consulting的数据。仅今年前三季度就发生了46起合同纠纷，较本十年早些时候有所加速。医疗服务提供商表示，这是因为他们拒绝接受低于市场水平的费率或繁苛的条款，如严苛的事先授权要求。

但有几件事使这次合同纠纷与此前逐渐进入公众视野的其他纠纷有所不同。

首先，Optum隶属于UnitedHealth——一家年收入超过4000亿美元的医疗保健巨头。UnitedHealth通过UnitedHealthcare为超过5000万美国人提供健康保险，并通过其庞大的医疗服务部门Optum在20个州提供医疗服务。

Optum的医疗服务交付部门Optum Health是美国最大的医生企业，拥有约9万名医生。其中约10%为直接雇佣，专家表示，这赋予了该公司在与保险商的合同谈判中非同寻常的强大议价能力，以争取更高的费率。

但这场争议之所以非同寻常，主要在于Optum与Humana决裂，可能反而有利于Optum的姊妹公司UnitedHealthcare。

“你几乎会忍不住多看两眼，”布朗大学的Whaley表示。“一家保险公司与通过Optum运作的大型医疗服务提供商群体发生网络和合同纠纷。但同一批医疗服务提供商却归一家竞争保险公司所有。潜在的担忧在于，这些合同决策不仅基于服务本身的付费，还可能受到争夺MA会员的竞争影响。”

Optum发言人反驳称，其网络决策并未受到医疗服务业务之外其他考量的影响。 

“Optum与任何保险计划的关系完全由Optum及本地临床运营团队决定，依据是如何最好地服务当地患者，并让医生专注于其执业许可和培训所赋予的职责，”发言人表示。“我们将在此过渡期间继续支持华盛顿州的患者，让他们可以通过选择不同的健康计划或不同的医疗服务提供者来保持护理的连续性。”

在州层面，现在判断Optum与Humana之间的争执是否促使大量Humana会员转投其他计划（包括UnitedHealthcare）还为时过早。2026年Medicare计划的开放注册已于12月7日结束，保险公司开始报告注册数据还需要数月时间。

但据Medicare经纪人称，在支付方与医疗服务提供者分道扬镳的情况下，患者——尤其是老年人——几乎总是站在医疗服务提供者一边。

来自Boomer Benefits的罗伯茨估计，如果医生的服务被移出网络，每10位老年人中只有2位会继续留在原保险公司，其余8位则会转而更换保险公司。

罗伯茨表示：“如果一个人有很多健康问题——随着年龄增长这些问题会更常见——这些人离开自己医生的意愿就会低得多。”在这种情况下，“如果（Humana会员）想保留这些医生，他们大多会被推向UnitedHealthcare的计划，”她说。

Humana表示不会就可能出现的会员流动发表评论。但根据Healthcare Dive查阅的一份网络变更通知，该保险公司计划在四月初之前，以网络内费率覆盖受影响的MA会员使用Optum医疗服务。

通知称，临时覆盖期旨在尽量减少对医疗服务的干扰，但这也可能表明Humana正在考虑会员留存问题。

已经加入MA的老年人将在另一个独立的开放注册期内获得再次更换保险计划的机会，该注册期从1月1日持续到3月31日。理论上，如果Humana会员在今年秋季开放注册期间更换了计划以保持Optum在网络内——并且Optum与Humana在3月31日前达成合同协议——那么该会员可以再换回Humana，而不会对其获得Optum服务造成任何中断。

尽管如此，如果任何注册变更得以保留，它们可能进一步巩固UnitedHealthcare在华盛顿州Medicare市场的主导地位。该保险公司覆盖了该州超过 三分之一的MA参保人，根据美国医学会去年的一份报告。

但多位反垄断专家表示，更重要的是关注Optum作为主要医疗服务提供方的本地市场所受到的影响。

例如，服务于斯波坎县——Optum在该县没有诊所——的Medicare经纪人知道这场网络纠纷，但据该县经纪人Charles Fletcher称，这并不会在与客户的交谈中被提及。

“我知道这是个问题，但Optum的事情没有影响到我，”Fletcher说。

但值得注意的是，Optum在全美对初级保健控制力最强的县就在华盛顿州。如果你从斯波坎向西驱车五小时，你会来到一个Humana与Optum的分裂似乎正在颠覆Medicare市场的地区。

‘Optum在这里无处不在’

斯诺霍米什县坐落在华盛顿州西部的普吉特海湾旁，常年笼罩在太平洋海洋层带来的连绵云层之下，覆盖着郁郁葱葱的常绿森林、岩石遍布的咸水海滩和连绵起伏的农田丘陵。

斯诺霍米什是华盛顿州人口第三多的县，约有84万居民，且仍在持续增长。对于迁往太平洋西北地区的人来说，这里颇具吸引力——自然美景和小镇魅力兼具，往南驱车不远即可轻松抵达西雅图。

斯诺霍米什对Optum来说同样颇具吸引力。在2010年代后期，该医疗服务提供商通过一连串快速收购进入该县——先是经由其 对DaVita Medical Group的大规模收购 于2017年拿下埃弗里特诊所，随后又在2018年通过独立收购纳入波利诊所。

经过这些交易，Optum成为了一股不可忽视的力量。

根据今年夏天发布的一项 首创性研究 ，到2023年，Optum已掌控斯诺霍米什近45%的初级保健市场。相比之下，Optum在全国初级保健市场中的份额约为2.7%。

而在Optum位于华盛顿州的初级、专科和免预约诊所中，有38家——超过半数——仅集中在斯诺霍米什。

专家表示，该公司在斯诺霍米什的主导地位意味着当地居民很难找到其他医生——这也为那些面临失去网络内就医资格的人创造了更换保险计划的巨大动机。

Optum和Humana向受影响患者发出的网络变更通知引发了巨大骚动。在11月至12月初期间，Medicare经纪人被忧心忡忡的老年人打来的电话淹没，这些老人面临需要选购新MA计划的处境。据两位参加此类活动的老年人透露，一些经纪人举办了信息说明会，让老年人前来提问并了解替代选项。

他们了解到，对于寻求全面初级保健的商业投保人来说，实际上只有一个真正的替代选择。一位因担心影响商业关系而要求匿名的经纪人在开放注册期结束前几天更改了语音信箱留言，为那些无法通过电话联系到他的老年人分享了这一选项。

“我非常抱歉Optum离开了Humana，但我们会把一切解决好。我也承保UnitedHealthcare的计划，所以我们可以帮您转到几个看起来非常相似的计划，”该经纪人在Healthcare Dive于12月5日听到的留言中如此说道。

74岁的Sandy Koffron居住在Snohomish县农村地区的Stanwood镇，她为了在2026年继续使用Optum服务，从Humana转投了UnitedHealthcare。

她说这是一个艰难的决定。Koffron和79岁的丈夫Louis加入Humana MA计划已有七年，他们非常喜欢这份保障。当Koffron去急诊室时，Humana承担了他们的账单；当她需要做胆囊手术时，Humana承担了账单；当Louis与败血症（一种感染后可能出现的危险免疫反应）作斗争时，Humana也承担了他们的账单。

但如果科夫隆没有加入联合健康保险，她和丈夫就不得不去最近的非奥普特姆医生诊所就诊，那是在20英里外的弗农山。这是一个令人望而生畏的前景，当她收到保险变更通知时，这让她感到恐惧。

“这压力非常大。我不想换新医生。而且奥普特姆对我们来说很方便，”科夫隆说。“说实话，奥普特姆在这里到处都有。”

联合健康集团的控制力日益收紧

专家表示，联合健康保险在斯诺霍米什的联邦医疗保险优势计划市场中同样占据主导地位，这表明资源可能被有针对性地投入该县，以赋予其母公司联合健康集团巨大的影响力。

根据Healthcare Dive对联邦医疗保险数据的分析，在今年4月的联邦医疗保险优势计划开放注册期结束后，联合健康保险控制了斯诺霍米什联邦医疗保险优势计划市场近49%的份额。

排名第二的是谁？Humana，持有25%的份额——大约是联合健康保险份额的一半，如果明年Humana的会员流失给联合健康保险，这一比例可能还会缩小。

至少在过去十年中，联合健康保险一直占据斯诺霍米什联邦医疗保险优势计划市场的最大份额。2016年——即奥普特姆拟收购埃弗雷特诊所和综合诊所宣布的前一年——联合健康保险控制了近36%的市场份额。

布鲁金斯学会卫生政策中心副主任洛伦·阿德勒表示，联合健康保险在斯诺霍米什县的广泛布局可能使该县成为投资Optum的另一个有吸引力的地区。

他说，这对联合健康来说是一个“明显的潜在胜利”。“如果联合健康能抢占越来越多的市场份额，他们就可以提高保费，在那里获取更大的利润。”

联合健康未回应有关其在斯诺霍米什县增长战略和市场控制力的问题。

但根据阿德勒今年夏天撰写的一项研究，保险公司倾向于在联邦医疗保险老年受益人集中的地区进行纵向整合。阿德勒解释说，收购这些地区的医生诊所也为扩大他们在联邦医疗保险优势计划中的利润提供了机会。

在私有化的联邦医疗保险计划中，政府按每位参保人向私人医疗保险公司支付固定费率。其目的是激励保险公司更好地管理护理和控制成本，希望在改善参保人健康的同时为联邦医疗保险节省资金。

但这种支付结构也带来了巨大的操纵空间。联邦医疗保险优势计划会根据参保人的健康状况上调或下调对保险计划的支付金额。因此，保险公司有动机夸大其成员病情的严重程度以获得更高的支付，这种做法被称为“编码升级”。

专家表示，当你雇佣医生来检查你的会员时，夸大病情会变得更容易。研究发现，随着纵向整合，编码升级（upcoding）现象会增加： 医疗服务提供者的所有权与风险评分相关 根据2020年发表的一项研究，这些风险评分比传统医疗保险（Medicare）高出16%，而所有其他MA计划平均仅高出6%。

纵向整合还使保险公司能够规避那些旨在防止它们为牟利而限制会员医疗服务的规则。

在MA计划中，保险公司必须将会员保费的至少85%用于医疗费用，这一指标称为医疗损失率（MLR）。但通过将患者引导至自有医疗机构，保险公司实际上可以支付给自己来提供服务——从而通过将保费转化为另一部门的收入，保留更大份额的会员保费。

保险公司随后可以报告这些保费已用于患者护理，从而将其医疗损失率控制在可接受范围内，尽管这些保费仍留在公司内部。

联合健康未回应有关其纵向整合战略的问题，包括该战略是否受到操纵医疗保险支付系统和支出要求潜力的驱动。

但“这种纵向整合使得监管规避成为可能，”美国经济自由项目的高级医疗研究员海登·鲁克-雷表示，他研究保险公司与医疗服务提供者之间的整合现象。

“我们已经看到风险调整在联合健康的策略中占据核心地位。当你看到这种整合时，这一点以及其他潜在的监管约束，如医疗损失率要求，都可能被操纵，”鲁克-雷说。

“我们无能为力”

据反垄断专家称，斯诺霍米什县的情况令人担忧，它展示了在高度集中的市场中，当保险公司与医疗服务提供者就费率产生分歧时可能发生的情况——而无论该提供者是否留在该保险公司的网络内，其母公司都能从中获利。

华盛顿州保险专员办公室消费者保护部门经理蒂姆·斯莫伦表示，该机构已意识到纵向整合在该州造成的有害影响，但与联邦监管机构相比，他们缺乏相应的工具来应对这一问题。

“我们非常关注这种整合以及保险公司利用其手中杠杆的方式，”斯莫伦说。“但就我们的法定权限而言，我们无法采取任何措施来监管他们的行为。”

联合健康目前正面临 司法部的刑事和民事调查 ，原因是该公司被指利用其对医疗行业的控制牟利，包括通过联合健康保险与Optum之间的关系。

监管审查加剧了联合健康近期面临的重重困境，其中包括医疗费用激增导致其健康保险部门盈利能力缩水。MA市场目前正处于 收缩阶段 ，主要支付方纷纷缩减产品范围、重新设计计划方案，并采取其他措施以提高利润率。

联合健康保险首席执行官蒂姆·诺埃尔在10月的 第三季度财报电话会议 上表示，因此该公司预计明年将流失约100万名MA会员。

因此，这一举措的时机颇为耐人寻味——无论有意与否，它似乎都将小幅提升该支付方的会员数量。此外，如果未能达成合同协议，而继续留在Humana的患者不再前往Optum位于太平洋西北地区的诊所，Optum也可能面临收入损失。

但专家表示，如果联合健康认为此举会导致利润下降，就不会采取这样的行动。

“大多数诊所无法仅靠一家保险公司的患者维持运营。但他们在某一地区的市场主导地位越强，被排挤的风险就越高。因此，在斯诺霍米什县这样的地区看到这种情况是合乎逻辑的，”布鲁金斯学会的阿德勒表示。

目前尚不清楚类似的情况是否也在Optum拥有较大市场份额的其他县上演，例如加利福尼亚州康特拉科斯塔县——Optum在该地控制了超过40%的初级保健市场；或内华达州克拉克县——Optum在那里控制了近36%的市场份额。

据经纪人消息人士透露，Optum 在德克萨斯州也险些与 Humana 的 MA 计划在 2026 年脱网，但两家公司在合同于 12 月底到期前达成了协议，Humana 已确认此事。

即使在华盛顿州，Optum 和 Humana 的谈判延续到 2026 年，双方仍有可能达成协议。但即便达成协议，这场合同纠纷已经迫使斯诺霍米什县的老年人——在忠于自己的医生和留在自己信任的医疗保险商之间左右为难——做出了艰难的选择。

住在斯坦伍德的老年人 Koffron 在经纪人告诉她 Optum 和 UnitedHealthcare 属于同一家公司时，感到难过但并不意外。

“那时候你会想‘好吧，这不再关乎我们了，’”Koffron 说。“我一直觉得 Humana 是关心我们的。他们为我们做到了最好——他们支付了账单。”

虽然 Koffron 因为明年转投 UnitedHealthcare 后仍能保留自己的医生而感到安心，但她担心要应对一家新的保险公司。尤其是，Koffron 的丈夫因人工心脏瓣膜需要每两个月检查一次血液。她不知道新的 UnitedHealthcare 计划是否会覆盖这项费用。但离开 Optum 不是可选之项。

“人老了就不喜欢变化，”Koffron 说。“但我做出了必须改变的决定。我觉得自己别无选择。”