深度简报：

  • 一家联邦上诉法院推翻了对《无意外法案》（NSA）下网络外账单争议中确定医疗服务提供者报销金额的方法。该裁决对保险公司而言是一次挫折，因为预计这将进一步增加向医疗服务提供者的赔付。
  • 周二， 第五巡回法院裁定，政府计算 合格支付金额（QPA）——即特定地理区域内某项服务的平均网络内费率指标——的方法部分违法。多数法官在得克萨斯州医学会和其他原告提出的三项质疑中，支持了其中两项，认为政府允许保险公司在QPA计算中纳入“幽灵费率”以及排除奖金和激励性支付，违反了法律。
  • 然而，法院维持了各机构排除一次性协议的做法，例如空中救护计费中常见的协议。尽管QPA方法被撤销，法院表示各机构可允许保险公司在计算出新的QPA之前使用现有的QPA，以确保NSA的争议解决程序不间断地继续运行。

深度洞察：

该裁决标志着保险公司在与医疗服务提供者争夺NSA建立的仲裁程序主导权时再次遭遇挫折。NSA是2020年通过的一项具有里程碑意义的消费者保护法，旨在保护患者免受意外医疗账单的困扰。

NSA在很大程度上实现了其主要目标，防止了数百万美国人面临意外的网络外收费。然而，它也产生了一个意想不到的后果：一个 围绕争议解决的数十亿美元细分产业 ，使医生能够获得比他们通常提供医疗服务时高得多的报酬。

据保险公司称， 医疗服务提供者在意外账单案件中胜诉率达85%，且其裁决金额约87%的时间超过QPA——这证明该程序偏向医疗服务提供者。

医生反驳称，他们较高的胜诉率和更高的赔付反映了他们通常获得的报销有多低。他们认为保险公司人为压低了QPA。医学协会已提起一系列诉讼，寻求改革这一指标，且往往取得成功。

第五巡回法院的新裁决推翻了一项美国卫生与公众服务部（HHS）以及劳工部和财政部罕见的法律胜利，这些部门于2021年发布了实施NSA的规则。

争议的焦点在于，保险公司是否可以在其QPA计算中纳入“幽灵费率”——即医疗服务提供者并未实际提供的项目或服务的费率。提供者几乎没有动力将这些费率协商得更高，因此这些费率可能极低，有时甚至低至0美元。

政府指示保险公司不要在QPA中纳入0美元的幽灵费率，但允许任何高于0美元的费率，包括1美元的合同费率。

医疗服务提供者提出反对，2023年，一名得克萨斯州法官裁定， 将幽灵费率纳入QPA是非法的。次年，第五巡回法院推翻了该裁决，允许幽灵费率。

然而，上诉法院同意对案件进行罕见的 去年夏天的重审 ，现在站在了医疗服务提供者原告一边。

第五巡回法院17名现任法官中的多数在周二的裁决中写道，QPA应基于医疗服务提供者实际提供的服务的费率。

法官们同意，纳入幽灵费率导致QPA被人为压低，并以医疗服务提供者在仲裁中的高胜诉率作为证据。

法院还裁定，政府指示将风险分担、奖金、罚金或其他基于激励的补偿排除在QPA之外，违反了NSA，因为该法律要求基准反映提供者与保险公司合同中某项项目或服务的最高可能金额。

然而，法官们同意政府的观点，即提供者与保险公司之间的单案协议应排除在QPA之外，因为它们不构成实际合同。此类协议在紧急服务提供者中很常见，尤其是在空中救护行业。

得克萨斯州医学会主席布拉德福德·霍兰德博士在一份声明中表示，该裁决是“对患者和照顾他们的医生来说，朝着正确方向迈出的又一步。”

虽然与更高QPA相关的更高赔付将使医疗服务提供者受益，但该裁决对保险公司或 美国整体医疗支出.

并不有利。医生在NSA裁决中获胜时，已经经常获得 相当于可比网络内费率的三到四倍 的金额。在一个案例中， 一名整形外科医生因缩胸手术获得了44万美元的赔付 ，而该手术通常费用在1.5万至2.5万美元之间。

更高的NSA支出正在 威胁保险公司的商业业务利润率。预计公司会通过提高保费将这些成本转嫁给患者和雇主。

HHS以及劳工部和财政部可以对该裁决提出上诉。特朗普政府已表示可能更积极地参与改革NSA， 卫生监管机构今年夏天告诉《纽约时报》 ，他们正在“积极努力清理”这一程序。

美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）今年春天最终确定了一项规则， 解决仲裁程序的一些缺陷，包括减少进入系统的不合格争议数量。然而，该规则的一些条款可能使医疗服务提供者更容易提起争议——这是保险公司的一个主要担忧——保险公司表示， 监管机构本可以采取更多措施 来解决涉嫌操纵仲裁程序的问题。