简要概述：

  • 根据一项新的分析 事先授权指标 由健康政策研究组织KFF进行，去年保险公司在Medicare Advantage（MA）、Medicaid管理式护理和《平价医疗法案》（ACA）市场中拒绝了至少八分之一的常规事先授权请求。
  • 保险巨头联合健康在MA中的拒绝率最高，达到17%。运营蓝十字蓝盾计划的独立健康集团在Medicaid中的拒绝率最高，为23%，而政府项目的主要参与者Centene在ACA市场中的拒绝率最高，达到25%。
  • 这是公众首次看到保险公司的事先授权拒绝指标，此前联邦政府要求保险公司从今年开始公开此类数据。

深入洞察：

美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS） 于2024年发布最终规则 旨在简化保险公司的事先授权流程。

尽管自2019年以来，MA中的保险公司已被要求报告一些事先授权信息，但新规定扩大了所需数据报告的范围，并首次增加了对Medicaid管理式护理组织（MCO）和ACA市场中保险公司的报告要求。

在公众披露加强之际，立法者和联邦政府越来越多地审查事先授权政策——这是一种成本控制机制，要求保险公司在提供治疗前获得批准。医生普遍批评事先授权，认为它延误护理并造成不必要的行政负担。

特朗普政府已将事先授权确定为医疗改革的目标， 去年夏天获得了保险公司减少更繁琐政策的承诺 并实施其他变革。截至4月，主要保险公司报告称他们已 削减了11%的事先授权.

KFF的分析检查了每个市场中注册人数最多的14家保险公司2025年的数据，发现Medicare Advantage的平均常规事先授权拒绝率为12%，Medicaid MCO为14%，ACA市场为18%。在所有三个市场中，加急请求被拒绝的频率略低。

保险公司平均拒绝10%至18%的请求

按请求类型和市场细分划分的事先授权请求拒绝比例

各市场中保险公司之间的拒绝率差异显著。在MA中，拒绝率从Elevance的5%到联合健康的17%不等。在Medicaid中，拒绝率从L.A. Care Plan的2%到独立健康集团的23%不等，而ACA市场的拒绝率从Guidewell的3%到Centene的25%不等。

高拒绝率令人担忧，因为根据过去的研究，许多被拒绝的项目和服务在上诉后获得批准——但真正对初始拒绝提出上诉的人很少。

KFF发现，在MA中，三分之二的索赔上诉成功。在Medicaid中，一半的拒绝在上诉中被推翻，而在ACA交易所中，43%的索赔最终获得批准。

尽管如此，KFF指出公开数据存在几个缺口。保险公司仅被要求报告百分比，而非每个指标的事先授权请求总数，这使得难以全面了解实际拒绝量。此外，保险公司在报告指标时使用了不一致的格式，使比较变得复杂。另外，保险公司未被要求按服务类型细分数据，因此无法了解哪些类型的护理被拒绝的频率最高。