核心速览

  • 业务覆盖三个州的价值导向型初级保健提供商 Complete Health 已同意支付 1410 万美元，以和解其被指控向 Medicare 超额收费的案件。这是又一家因涉嫌操纵 Medicare Advantage 以牟利而受到处罚的企业。
  • 美国司法部周一公布的这项和解，终结了一桩举报人诉讼。该诉讼称，Complete Health 在 2020 年至 2023 年间，为其老年患者提交虚假诊断代码，以提高其在私营化 Medicare 项目中的报销金额。
  • 司法部表示，该和解表明监管机构致力于打击 MA 项目中的牟利行为。随着该项目覆盖更多 Medicare 老年受益人并消耗更多纳税人资金，这一问题已成为热点议题。

深度解读

在 Medicare Advantage 项目中，政府每月向保险公司支付固定的人头费，并根据参保人的健康状况进行上下调整。CMS 依据老年人的医疗诊断来计算这一调整幅度：诊断越严重或治疗费用越高，会员的风险评分就越高，保险公司获得的相应报销也越多。

这促使 MA 机构倾向于夸大其会员的健康需求以虚增收入，这种做法被称为“编码升级”（upcoding）。这是一个严重问题，尤其是在 Medicare 面临持续财务压力之际：据国会咨询机构 MedPAC 估计，与传统的 Medicare 相比，编码升级预计将在今年推动 MA 项目额外支出 220 亿美元。

尽管大型 MA 保险公司最常因编码升级而受到批评，但较小的实体也未能幸免。总部位于佛罗里达州杰克逊维尔的 Complete Health 是监管机构最新瞄准的目标。

该公司由一家私募股权公司于 2018 年创立，管理着位于佛罗里达州、阿拉巴马州和科罗拉多州的关联医疗机构。

Complete Health 与 MA 组织签订合同，以共担风险的方式为其会员提供初级保健服务——这意味着 Complete Health 不按具体服务收费，而是从保险公司为所治疗患者获得的 MA 报销中分得一部分。

据司法部称，这促使 Complete Health 有动力确保 MA 报销尽可能高——该公司在 2020 年至 2023 年间通过挖掘患者病历中不存在或缺乏医学证据支持的病症，实现了这一目标。

根据举报人诉讼，该公司在阿片类药物使用障碍、镇静剂依赖和重度抑郁症方面依赖编码升级。该诉讼由 Karen Bowers 提起，她是一名风险调整专业人员，曾受雇于 Viva Health 和阿拉巴马州蓝十字蓝盾协会。

Bowers 表示，她在两家保险公司工作期间发现了 Complete Health 的做法。根据《虚假申报法》的“qui tam”（举报人）条款，她将获得约 250 万美元的奖励。

该诉讼还指控 Viva 和阿拉巴马州蓝十字蓝盾协会明知 Complete Health 的诊断代码有误，但仍将其提交给 CMS 以增加报销。这两家公司未被列入司法部的和解协议中，司法部也未回应就针对它们的指控状态发表评论的请求。

“随着 Medicare Advantage 项目持续扩张，参与该项目的提供商若试图以纳税人的利益为代价不当牟利，必须被追究责任。”司法部民事司助理检察长 Brett Shumate 在一份声明中表示，“这项和解反映了司法部保护纳税人资金、确保 Medicare 支付基于真实准确信息的承诺。”

打击政府医疗项目中的欺诈行为，是特朗普第二届政府的关键工作重点之一——包括 MA 项目，因为超额支付已成为两党议员和监管机构日益担忧的问题。

CMS 已推进对 MA 计划的加速审计，并追回了超额付款，包括向大型营利性保险公司追款。该机构还改革了 MA 公司计算会员健康需求的方式，并于今年春季敲定了一项规则，移除了保险公司用于记录额外诊断的一种工具。不过，CMS 放弃了其他本可使支付更准确的拟议修改，并最终确定了慷慨的保险公司费率上调。

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