编者按：本文作者Kathy Chang是健康计划蓝盾加州（Blue Shield of California）的贸易关系负责人。

美国处方药市场孕育着全球最尖端的药物创新。制药企业持续投入研发，不断改变着人类预防、缓解和治疗感染性疾病及慢性病的方式。

在典型的商业市场中，需要药物的人理应能从这些突破中获益。然而，美国处方药市场并非典型商业市场——某些参与方和不公平操作，常常使必要的药物创新无法大规模普及。

现行体系充满创新障碍：受独占期保护、深陷反竞争操作，这些因素共同推高了药价。这一体系未能如其所应地服务患者，反而主要让少数根深蒂固的中间商受益——尤其是药房福利管理商（PBM）。PBM刻意设计的复杂且不透明的操作，始终是可负担性和救命药可及性的顽固障碍。

上述情况听起来令人沮丧——多年来确实如此——但我们仍有理由保持希望。联邦层面的干预措施，如《通胀削减法案》（Inflation Reduction Act），正通过强制CMS与药企就日益增多的药品进行谈判，推动一定进展。尽管政策解决方案需要时间，但这是朝着正确方向迈出的积极一步。

撇开价格谈判不谈，健康计划如今拥有比以往更多的工具来改善体系，也有更多理由去使用这些工具。现在正是健康计划推动处方药市场加强竞争、确保其成员能获得药物创新成果的时候。

在最关键之处扼杀创新

数十年来，药企和健康计划常被笼统地描绘为高药价的罪魁祸首。近年来，对PBM日益强烈的关注揭示了这些巨头在延续问题中所扮演的超大角色。PBM最初旨在通过管理药品福利来降低药费，却已演变为神秘的中间商：它们优先考虑返利驱动的激励而非患者可负担性，扭曲药品供应链，并在此过程中抑制竞争。其结果便是我们当前所处的体系——低价替代品确实存在，但因处方集操纵（优先考虑品牌药返利盈利）而广泛不可及。

这一功能失调在生物类似药市场表现得最为明显。生物类似药是昂贵生物制剂的近乎相同的仿制品，本应开启低价治疗的大门，理想情况下应推动降价、增强市场竞争。然而在美国，这一前景被PBM扼杀——为维持与品牌药企的丰厚返利结构，PBM常将生物类似药排除在处方集之外，限制其可及性。

仅在美国，药品市场才受此类问题困扰。这与欧洲市场形成鲜明对比：在欧洲，生物类似药迅速获得市场认可并带来显著成本节省。这些国家不存在美国市场特有的返利扭曲；同样一批在美国处方集中难以立足的生物类似药制造商，却能在海外取得成功。

在这个反竞争的市场中，患者被迫在“为品牌药倾家荡产”和“放弃治疗”之间做选择。定价游戏实际上将可负担选项排除在外——并非出于临床原因，而是因为它们威胁到PBM的盈利能力。可治疗疾病的负担沉重地压在美国需要这些药物的患者肩上。

改革蓝图

健康计划处于挑战现状的独特位置。去年，蓝盾加州与Fresenius Kabi和Evio携手合作，绕过了传统PBM主导的供应链模式，以显著更低的成本为成员提供了一种Humira生物类似药。这证明了健康计划和药企能够为了成员利益而合作。

此类直接签约模式提供了必要的灵活性和控制力，能够以透明且可负担的价格提供药品。通过直接签约，原本需用于PBM费用的节省可以转用于患者。这些安排能够简化运营、削减不必要的中间环节，最重要的是，确保成员能够以可负担的价格获得高质量、创新、临床有效的疗法。

这些替代性签约方式将为重新思考健康计划如何衡量价值铺平道路。基于价值的协议——将支付与健康结果挂钩的合同——在传统PBM框架内根本无法设计，更不用说执行。当健康计划直接与制造商谈判时，就打开了将药品成本与治疗结果挂钩的未来之门。

当健康计划大胆地在供应链中占据一席之地时，它们就有机会推动市场回归竞争与创新。

而且现在正是最佳时机。《通胀削减法案》虽然直接适用范围有限，但体现了价格改革的日益增长的共识，此外还有众多旨在降低处方药成本的政策提案。药企正在重新思考定价策略，政策制定者要求PBM承担更大责任。健康计划有机会引领变革，也有责任确保我们朝着透明和可负担的方向前进。

改革市场是可能的——让药物创新惠及更多患者、减少中间商获利。如果健康计划想要转变药品供应链，就需要有勇气抛弃那个实际上鼓励高药价、低可及性的返利体系，转而推动一个能为患者提供药品真实净成本透明度的体系。