编者按：本文作者为Elevance Health健康解决方案总裁Catherine Gaffigan博士。本文是对美国医院协会CEO Rick Pollack在另一篇评论文章（聚焦Anthem Blue Cross Blue Shield新设施管理政策）的回应。

近期，某些医院团体的评论可能让您误以为，我们正通过非参与提供者设施管理政策，使医疗服务更难获取、费用更高。虽然这能成为吸引眼球的标题，但事实远非如此。

该政策的核心目标是确保患者能以家庭和雇主可负担的价格获得所需医疗服务。其意图并非限制高质量医疗服务的获取，而是应对一种显著推高医疗成本的支付动态。

我们的政策旨在抑制网络内医院和设施在非紧急手术中（尤其是患者提前预约时）使用网络外医生或临床医生的情况。这一做法源于《无意外法案》的立法初衷——保护患者免受意外“惊喜”账单的困扰。然而，该法律正被部分医疗服务提供者（其中一些由私募股权和风险投资公司支持）利用，以牺牲雇主和患者利益为代价追求利润最大化。

《无意外法案》设立了名为“独立争议解决程序”的第三方仲裁机制，用于解决网络外提供者与代表患者和雇主的健康保险公司之间的支付纠纷。双方各自提交拟议支付金额，仲裁员必须二选一，不得协商。与IDR相关的数据令人担忧：

  • 2024年下半年，提交的IDR争议超过85万起，约为政府最初预测的100倍。
  • CMS报告显示，2025年上半年，约88%的IDR裁决支持提供者——我们的数据显示，某些IDR实体选择提供者报价的比例超过98%。
  • 以常规锤状趾手术为例，Medicare支付约450美元，雇主型保险支付约600美元，但通过IDR流程，该常规手术的平均裁决金额高达2万美元。
  • AHIP和蓝十字蓝盾协会近期对健康计划进行的全国调查发现，2024年提交至IDR的争议中，近40%被认定为不符合国会制定的规则，但许多此类案件仍进入仲裁程序，而非被筛除。

美国医院协会建议，健康保险公司应更充分地参与IDR流程，或提出更高的支付报价。我们已充分参与，并在技术和人员方面投入巨资支持IDR流程。然而，IDR流程已演变为一种强大的创收工具，抑制网络内参与、干扰市场动态，并推高雇主和家庭的成本。这一点从围绕该高价漏洞兴起的行业可见一斑——例如STAT News调查报道中提到的公司HaloMD，其名称颇具讽刺意味。

在我们继续倡导国会和CMS改革并改进IDR流程的同时，我们正采取行动保护客户免受这种推高自付费用和健康保险保费的行为侵害。随着这些做法日益普遍，政策制定者已开始关注并探索恢复系统平衡的途径。

在印第安纳州，新签署的立法旨在识别重复争议的原因并鼓励切实可行的解决方案。当争议以高数量（90天内25起或更多合格争议）进入联邦IDR流程时，法律允许健康保险公司向所有相关方发出书面通知，启动与健康保险公司、网络外提供者及服务提供医院或设施的结构化善意对话。各方必须审查争议模式、检查合格支付金额，并将讨论记录在书面备忘录中，提交给保险部门，该备忘录将每年公布，说明对话次数和审查争议数量。

我们的政策并非惩罚或强制，而是要求医院成为解决方案的一部分。政策豁免了关键准入医院、指定农村设施、安全网医院、急诊服务，以及患者已获得网络外服务预先授权或地理区域内无同专业网络内提供者的情况。

我们深知家庭对医疗成本上升感到沮丧。让我们不要允许少数不良行为者推高成本——这影响每一个赞助健康保险的雇主和每一个支付保费的普通家庭。