近年来，健康保险公司在政府运营的医疗保险项目中投入巨资，期望获得可观的利润和不断增长的会员数。然而，在持续的运营压力下，私人运营的联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage，简称MA）和安全网医疗补助计划（Medicaid）的盈利能力正在缩水，这一预期中的财富逆转令保险公司高管们颇为沮丧。

在过去一年的大部分时间里，保险公司抱怨MA计划面临逆风，因为老年人使用更多医疗服务导致支出激增。但在第二季度，许多支付方表示，随着各州将不符合资格的受益人从安全网覆盖中移除，医疗补助计划已成为更大的问题，这恶化了保险公司的风险池，并使其承担更高的成本。

本季度，保险公司健康福利部门的收入呈下降趋势，导致一些大型全国性支付方下调了2024年的财务展望。据分析师称，CVS和Humana在控制政府计划中不断上升的压力方面最为吃力，其季度业绩尤为令人失望。

然而，MA和医疗补助计划的不利因素影响了本季度所有美国主要保险公司的医疗损失率（MLR）——即患者护理支出的指标。通常，MLR越高，支付方从提供医疗覆盖中保留的利润就越少。

除Elevance外，所有支付方的医疗损失率均同比上升

保险公司2023年第二季度和2024年第二季度的MLR

即使是唯一一家避免MLR同比上升的大型上市保险公司Elevance，也在本季度后下调了其健康福利部门的长期收入指引，理由是医疗补助计划资格重新确定导致大量成员流失，以及MA增长放缓。

与此同时，CVS上调了2024年的MLR指引，而UnitedHealth、Elevance和Centene则表示，其MLR将处于现有指引的高端。许多高管表示，医疗补助计划是MLR上升的主要原因。

Cigna是一家专注于雇主赞助保险的公司，因此免受MA压力的最严重影响，该公司也预计其MLR将在下半年上升。

然而，核心保险部门的不利因素并不总是转化为利润下降。支付方已演变为拥有其他收入来源的庞大企业集团，这些收入来源提振了财务业绩。

CVS、Cigna和UnitedHealth尤其如此，它们都运营着大型健康服务部门，抵消了保险部门最严重的亏损。在与投资者的电话会议上，高管们表示，在公众对其市场力量和企业行为日益担忧之际，他们将坚决捍卫这些利润丰厚的业务。

联邦医疗保险优势计划的困境持续

在MA计划中，政府与私人保险公司签约，为Medicare成员管理护理。这些计划可以提供牙科护理和健身房会员等额外福利，以及更传统的Medicare覆盖，因此越来越受美国老年人欢迎。根据政府数据，自2010年以来，参加MA计划的人数增加了两倍，达到3390万人，占整个Medicare人口的一半以上。

不仅符合Medicare资格的个人对MA的兴趣激增，支付方也投入巨资建设这些计划，被其丰厚的利润率所吸引，这通常远高于其他类型的保险覆盖。

然而，自去年MA成员开始使用更多医疗服务以来，保险公司一直受到支出上升的打击。高管们表示，利用率居高不下，尤其是在住院护理、牙科服务和药房方面，这严重影响了保险公司2024年上半年的财务。

这些不利因素对某些保险公司的影响更为严重。例如，Elevance表示，在提交2024年投标时，它已将成本上涨的最坏情况纳入精算假设，因此本季度较高的利用率被较高的保费所覆盖。

其他支付方则因支出持续增长而措手不及，尤其是CVS和Humana。

第二季度健康福利盈利能力大幅下滑

保险公司健康福利部门的第二季度营业收入

在公布第二季度业绩后，CVS今年第三次下调了全年盈利指引，推出了20亿美元的成本削减计划，并解雇了其最高保险高管。管理层试图通过6月提交的2025年投标变更来调整其Medicare业务，CVS预计这将导致其失去高达10%的MA成员。该公司表示，已退出一些表现不佳的县，并在某些情况下重新提交了这些地区的较不慷慨计划，以规避联邦对特定年份削减福利幅度的限制。

与此同时，Humana预计在削减2025年的福利和市场后，明年将失去数十万MA成员。CVS和Humana正在暗示特别大幅度的削减，但所有MA支付方都表示，他们已在2025年投标中精心规划了福利削减，以试图提高利润率。

例如，Centene的MA子公司WellCare明年将完全退出六个州。根据投资银行Stephens的研究报告，这些市场退出将影响约37000名成员，约占Centene当前MA成员的3%。UnitedHealth和Elevance的高管告诉投资者，他们正在谨慎地平衡增长与利润保护，同时希望避免在短期内增加带来更高成本的成员。Humana和CVS也对其2025年投标表示信心，尽管有迹象表明趋势持续到夏季。

与此同时，Cigna正在完全退出MA业务，已于1月同意将其Medicare业务出售给总部位于芝加哥的保险公司Health Care Service Corporation。管理层在第二季度电话会议上表示，该交易仍有望在明年初完成。

医疗补助计划的报销错配

过去一年，医疗补助计划经历了显著动荡，各州在COVID-19大流行期间暂停后恢复了成员资格检查。根据健康政策公司KFF维护的追踪器，迄今为止，在资格重新确定期间，近2500万人失去了医疗补助覆盖，其中许多人因行政错误（如缺少文件）而非实际不符合资格而被除名。

留在医疗补助计划中的人通常病情更重。这今年推高了保险公司的成本，他们争相与各州协商更高的费率。所有医疗补助支付方在第二季度都指出了费率与疾病严重程度之间的错配。一些公司如Elevance补充说，他们还看到更多医疗补助成员使用医疗保健，可能是担心很快失去覆盖。

然而，在财报电话会议上，支付方高管向投资者保证，各州将继续提高费率以保持精算合理性。Centene首席执行官Sarah London称这种脱节是“暂时的且可解决的”，而CVS首席财务官Tom Cowhey则表示，这应“随着时间推移自我修正”。分析师也认为，这种错配应在未来6至12个月内减弱，从而缓解保险公司的财务压力。

支付方还寄希望于在资格重新确定完成后，被错误移除的成员将重新加入，从而带来高水平的重新注册。最近一系列合同胜利和重新采购也帮助了Centene和Molina等大型政府保险公司增长。此外，高管们表示，平价医疗法案（ACA）市场的增长应继续抵消医疗补助计划最严重的逆风。例如，Centene在第二季度后因ACA成员增长而上调了全年收入指引。

Elevance表示，计划在医疗补助计划退出人数较多的地区扩大其ACA计划，以吸引更多寻求覆盖的个人，据首席执行官Gail Boudreaux称。除了大量失去医疗补助的人转向ACA计划寻求覆盖外，ACA支付方还受益于COVID-19大流行期间实施的交易所补贴增加。今年创纪录的2140万人注册了ACA计划，增加了在交易所提供保险的保险公司的成员数量。

如果没有国会行动，补贴将于明年到期——这是支付方希望避免的结果。Centene的London在第二季度投资者电话会议上表示，华盛顿应保留这项财政援助，并指出这是该支付方近期增长的重要驱动力。

健康服务成为关键的盈利后盾

尽管健康福利部门陷入困境，但大多数主要保险公司在第二季度仍实现了可观的利润——许多公司得益于为其他医疗保健公司提供服务的业务，包括药房福利管理公司（PBM），这些是药品供应链中有争议的中间人。

根据Healthcare Dive对财务报表的分析，健康服务部门分别占UnitedHealth、CVS和Cigna总营业收入的49%、58%和68%。这三家保险公司拥有全国最大的三家PBM，并发现这些业务正受到国会、反垄断监管机构、独立药房、患者倡导者等的抨击，指责它们在药品价格上涨和减少消费者选择方面扮演的角色。

高管们在财报电话会议上承诺积极捍卫这些业务，将其视为对制药商定价能力的唯一制衡。CVS、UnitedHealth和Cigna吹捧新的定价模式，作为PBM价值的证明。与此同时，Cigna首席执行官David Cordani表示，公司计划增加与国会的接触，赞助更多关于PBM价值的研究，并与独立药剂师加强合作，以扭转PBM不佳的公众形象。CVS首席执行官Karen Lynch同样承诺采取“非常积极的方法”来改变围绕这些业务的公众对话。