面对日益增长的医疗需求，以及越来越多的证据表明“需求证明”（Certificate of Need, CON）法律未必能有效控制支出，美国多州正逐步取消或放宽此类法规。

CON法律通常要求医疗服务提供者就大型资本支出和项目（如部分医疗机构）获得监管审批。在某些州，设施合并、收购及所有权变更同样需要CON批准。

该法律旨在通过限制区域内不必要的设施扩张或重复服务来控制支出。支持者认为，若无CON法律，提供者可能通过提高价格来弥补医院床位和服务利用率不足带来的损失。

新冠疫情暴发初期，部分医疗专家曾预计各州会修改或废除CON法律，以确保民众能够获得医疗服务，而非因床位不足而被拒之门外。

尽管部分州在疫情后已废除或缩减CON法律，但另一些州正基于证据考虑彻底取消——这些证据显示，CON法律在降低医疗成本方面的效果可能不如政策制定者预期。

“几乎没有证据表明CON法律能抑制支出、提升可及性、改善质量或增进对弱势群体的服务，”2024年发表于《南方经济杂志》的一项研究指出，“事实上，最常见的结论是CON法律反而损害了这些目标。”

各州限制CON法律的使用

根据2024年研究，目前美国有39个州及华盛顿特区保留CON法律，但各州规定差异显著。其中，34个州仍对养老院实施CON要求。

新罕布什尔州是2016年最后一个废除CON法律的州，但近年来许多州已对相关法规进行修改。

2021年至2023年间，共有21个州更新了CON法律。多数变更旨在为特定提供者（如精神健康治疗机构）创造新的豁免或增加灵活性。

在新冠公共卫生紧急状态期间，多州还实施了CON暂停令，以应对普遍的医院床位短缺。部分地区短缺严重，医院不得不动用飞机、直升机和救护车将最危重患者转运至其他医院。

专家指出，伊利诺伊州的放松管制取得了成效。据律师事务所Benesch合伙人Juan Morado Jr.介绍，该州医院通常需经过“严格流程”（包括设计、安全和施工审查）才能获批新增床位。然而，在州政府宣布公共卫生紧急状态并暂停CON要求后，医院“可在几天内申请并获批床位，几乎是实时完成”，Morado说。

此后，许多豁免被延长，但长期医疗支出增长可能是各州限制CON法律使用的更大动因。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）近期预计，全国医疗支出占国内生产总值（GDP）的比例将从2022年的17.3%升至2032年的19.7%。

专家表示，CON法律可能通过限制服务（包括医院床位）供给、减少当地医疗市场竞争，使现有提供者得以提高价格，从而推高医疗成本并阻碍可及性。

研究和专家观点认为，废除CON法律将允许现有或新提供者增加床位、建设新设施并提供更多服务，这有望增强竞争、降低成本并改善可及性。

这有助于医院在下次大流行期间避免过度拥挤，也可能在“数年”内减缓或消除医疗支出增长，帮助美国应对成本上升问题，研究CON法律的经济学教授James Bailey（普罗维登斯学院）表示。

“但这只是拼图的一部分，”Bailey指出，由于成本受多重因素驱动，大幅削减全国医疗支出需要多项政策干预。

Bailey认为，各州（尤其是人口增长地区）可能会继续放宽CON法律，因为这些法律往往限制床位容量。

“尽管美国有些地方医院数量已过剩，但许多其他地区人口增长迅速，可能需要比以往多得多的设施，”他说。

各州正转向CON法律之外的新方式来监管医疗并购。除CON法律变更外，据全国州立法会议（NCSL）数据，目前已有15个州制定了针对提供者整合的医疗交易法律。至少13个州已拒绝批准某些医疗活动或资本支出。

律师事务所Reed Smith合伙人Nicole Aiken-Shaban表示，这些州正尝试制定新机制，在不影响可及性的前提下监管医疗服务提供者，而提供者整合可能影响可及性。

例如，根据KFF数据，与其他医院合并的农村医院更可能停止提供产科服务。此外，KFF指出，医院市场集中度提高可能导致医疗补助入院率下降、慈善医疗收入门槛提高，使弱势群体更难获得治疗。

政策制定者对提供者整合的担忧“不会消失，只是各州实现目标的机制正在改变”，Aiken-Shaban说。

CON法律为何常监管养老院

CON法律通常监管长期护理机构，有时仅针对此类机构，原因在于养老院床位短缺和持续的报销问题。

根据美国医疗保健协会和全国辅助生活中心近期报告，尽管养老院床位需求上升，美国正面临日益严重的养老院及员工短缺。许多养老院正限制入院、缩减规模或关闭。

疫情期间，养老院床位和员工短缺使许多医院难以让患者出院，导致住院时间延长、员工工作负荷增加和利润率下降。许多情况下，即使养老院有空床，也因人手不足而无法接收患者。

许多政策制定者认为，放宽床位增设条件可减轻系统压力，因此多个州在疫情期间暂停了对养老院的CON要求。然而，根据9月发表于《Inquiry》的一项研究，保留对长期护理机构的CON要求可能不影响床位容量。

“就养老院而言，我们认为CON放松管制在缓解疫情期间的供应问题方面相对无效，”研究称。

尽管如此，许多州的CON法律仍使建设养老院或增加床位面临挑战。

Aiken-Shaban表示，这可能是因为长期护理机构照护弱势群体，往往比其他提供者受到更多审查。她指出，各州对长期护理机构通常有“更严格的许可要求”，且医疗保险和医疗补助现已要求养老院披露所有权。

“长期护理仍是受需求证明约束的少数提供者之一，我并不意外，”Aiken-Shaban说，“我认为原因在于其服务对象是弱势群体，且具有相当大的政治影响力。”

律师事务所Polsinelli的医疗律师Kara Friedman表示，低报销率和有限支付方也可能使养老院难以获得超额收入，导致长期护理机构所有者寻求监管保护以抵御竞争。据KFF数据，截至2023年7月，医疗补助（报销率较低）是62%养老院居民的主要支付方。

“所有者非常积极地保护其特许经营权，”Friedman说。