健康保险公司将在2025年告别过山车式波动

健康保险公司经历了动荡的2024年。该行业受到大规模政策变革的冲击，这些政策压低了报销率，同时更高的医疗利用率推高了成本。到年底，支付方发现自己因有争议的商业行为而陷入公众愤怒的风暴之中。

这些挑战 重创了保险公司在华尔街的估值。去年，管理式医疗公司的股票表现显著落后于市场其他板块，下跌约13%，而标普500指数则上涨了23%。

但据专家称，2025年支付方的前景正在好转。随着当选总统唐纳德·特朗普政府的上台，政策背景应会有所改善，预计该政府将比拜登政府对企业友好得多。

特别是，政权更迭应有利于推销曾经利润丰厚的私有化医疗保险计划的保险公司——不过，专家表示，支付方今年可能仍会削减医疗保险优势计划中的福利，因为他们急于收回利润。

然而，新一届政府削减医疗补助计划和《平价医疗法案》交易所资金的行动可能对支付方不利。此外，特朗普政府在医疗保健方面的优先事项也存在重大不确定性，这主要源于当选总统在顶级卫生政策职位上的非常规人选。

“我想我们都以为，好吧，一旦选举结束，就不再有什么悬而未决的压力了。一切都在全力 推进 但仍有少许同样的观望态度，”波士顿咨询集团支付方与提供方业务全球负责人丹尼尔·戈林表示。

去年一名保险高管被枪杀的 shocking 事件所产生的连锁反应，也让支付方认识到提升消费者信任的必要性，专家认为他们将在2025年为此投入大量资源。此外，随着特朗普政府面临关于医疗保险覆盖的艰难决定，广受欢迎减肥药的可及性今年应会提高。

以下是对2025年健康保险公司最重要的预测。

布莱恩·汤普森之死将加剧信任担忧——并加速保险公司改善信任的努力

去年12月， 联合健康集团CEO布莱恩·汤普森遭公然枪杀 引发了 一场关于健康保险公司削减开支策略的全国性讨论 ，这些策略有时会阻碍必要的医疗服务。

专家表示，汤普森之死 及其引发的愤怒，今年将促使保险公司提升消费者信任——同时让州和联邦立法者持续关注行业改革。

这起枪击事件“不幸地让健康保险公司的一些缺陷暴露在更明亮的聚光灯下，”Forrester医疗部门首席分析师阿里尔·特兹辛斯基表示。

根据该咨询公司的研究，近年来消费者对保险公司的信任持续下降，去年仅有56%的消费者认同他们信任保险公司会为客户的最大利益行事。

专家表示，导致信任度下降的因素有很多。除了意外医疗账单和医疗理赔被拒等问题外，主要问题还包括流程脱节且令人困惑，导致会员难以获取有关其保险范围的信息、与保险公司沟通、支付账单等。

“这些都是基本核心。我们需要一些健康保险公司回归根本，确保把这些基本工作做好，”特尔钦斯基表示。

该分析师指出，为了增强信心，保险公司将从与会员的交易型互动转向更主动、更持续的客户关系。这包括投资数据和技术以更好地了解会员的健康需求，以及提供教育内容和互动模式，帮助会员更轻松地了解和使用其福利。

“我们建议支付方现在投资的方向，就是尽可能专注于简化体验，帮助人们理解保险范围及其所有细微差别，”咨询公司West Monroe的医疗保健合伙人本·贝南表示。“（汤普森之死）是令人难以置信的可怕和悲惨。但至少，这最起码让人们认识到，在人们理解其保险保障范围的过程中，整个生态系统中确实存在摩擦。”

尽管遭到强烈反对，保险公司不太可能停止使用算法来审查医疗必要性索赔和管理医疗使用情况——这是消费者权益倡导者和 华盛顿一些立法者的主要不满点，他们指出该技术的采用与护理拒绝率上升之间存在关联。

专家表示，利用人工智能节省金钱和时间实在太有吸引力了。此外， 拜登政府缩短了保险公司 审查医疗护理请求的时间，因此无论公众对该技术多么不信任，支付方都必须提高效率。

专家表示，展望未来，保险公司将更加谨慎行事，设立治理委员会并任命人工智能主管，以确保算法的有效性。

“我认为（保险公司）不会举手投降、退回完全人工的流程，而是会致力于找到以负责任的方式利用这项技术的方法，”戈尔林表示。

尽管支付方将继续推进自动化，他们也会缩减诸如事先授权等不受患者和医疗服务提供者欢迎的利用管理流程。

专家表示，这在一定程度上是为了减少会员的不满，同时也是为了应对华盛顿和各州政府加强监管的威胁。例如， 加利福尼亚州从上周开始禁止使用人工智能 进行索赔拒绝，而纽约和佐治亚等其他州的立法者已 表示计划在今年解决这一问题 。

专家表示，到2025年，更多支付方也可能采用金卡计划，让高绩效医疗服务提供者免于 Utilization Management 流程。美国最大的私营保险公司 UnitedHealthcare， 推出了自己的金卡计划 ，该计划已于10月生效。专家称，其他保险公司也可能会效仿，以减轻会员和医生的不满情绪。

“与我交流过的健康保险公司都表示，‘我们正在积极探索这一方案，’”Trzcinski 说。“这确实是大势所趋。”

Medicare Advantage 将变得更加有利可图，但保险公司仍可能进一步削减福利

专家表示，在经历了2024年利润率缩水之后，保险公司今年在 Medicare Advantage 计划上的盈利能力将略有改善。

然而，这一盈利增长将被 Medicaid 方面的持续压力 所抵消，因为各州的支付费率正逐步赶上保险公司覆盖受益人护理的成本——此外，MA 市场本身也面临挑战。

“我认为这些保险公司中没有任何一家表示他们必然能在一年内全部收回。要让市场恢复到他们曾经拥有的盈利水平，这是一个多年的过程，”BCG 的 Gorlin 表示。

领先的 Medicare Advantage 提供商 削减了福利 并 退出了 表现不佳的 市场 ，以应对2025年利润率下滑的局面，因为老年人使用的医疗服务超出了他们的预期。总体而言， 普通注册 MA 计划的平均价值 今年下降了6%，因为福利变得更加精简，而保费保持不变，根据精算公司 Milliman.

与此同时，拜登政府旨在防止MA中牟取暴利的重大变革大多已逐步实施，而特朗普政府预计不会进一步搅动局势。

专家表示，因此，2025年利润率应有所改善，尽管可能达不到保险公司期望的程度。

目前尚不清楚消费者将如何应对福利缩水。市场观察人士报告称，今年开放注册期间的计划选择和转换率高于正常水平，而一些支付方削减了特定计划的经纪人佣金。这表明，注册保险的老年人可能比保险公司计划的更昂贵，或者注册人数高于保险公司的预期。

此外， 4月设定的支付费率 不太可能完全覆盖今年预计仍将保持高位的医疗服务使用量。

专家表示，因此，2025年可能又是保费上涨和福利缩减的一年。

“过去两年里，我们看到Medicare Advantage产品中塞进了太多东西。从消费者的角度来看，一切都是免费的，对吧？他们有了新的期望，认为[保险公司]应该为所有这些买单。而这对许多支付方来说并不是一个可行的模式，”Forrester的 Trzcinski表示。“所以我认为我们将继续看到人们走上收回其中一些福利的道路，而这将会很艰难。消费者不会因为看到自己拥有的东西变少而感到兴奋。”

特朗普政府将削减医疗补助计划

当选总统唐纳德·特朗普将于1月20日就职，开启一个预计会在共和党占多数的国会的协助下，对福利项目进行细致审查以削减开支，从而平衡特朗普承诺的减税政策的新政府。

削减成本者的主要目标集中在医疗补助计划——这一为低收入人群提供保障的大型安全网保险项目，目前为近8000万美国人提供医疗服务——以及《平价医疗法案》设立的保险交易所。

医疗补助计划被认为风险最大。华盛顿可以通过两条主要途径限制该计划：缩减资金或限制资格。 专家表示，共和党人可能会双管齐下。

“我们正在预期并准备应对可能的预算和解提案，以减少对各州医疗补助计划的联邦资金支持，”律师事务所Manatt医疗咨询部门的高级常务董事帕蒂·布赞表示。

目前讨论中的提案包括降低联邦匹配率、限制政府人均支出，或向各州提供固定金额以覆盖其医疗补助成员。

布赞指出，这些政策在许多州中极不受欢迎，这些州依赖联邦政府提供其医疗补助资金的相当大份额。然而，如果这些政策获得通过，它们 可能会成为保险公司的福音 ，因为这将促使目前未采用管理式医疗模式的九个州考虑将医疗补助的财务风险转嫁给私营保险公司。

布赞表示：“我认为这绝对是各州在预算紧张和医疗补助资金受限时会更加密切关注的问题之一。”

至于限制资格，共和党人很可能再次推动 工作要求，即将受益人的医疗补助资格与工作、教育或志愿服务时间挂钩。尽管国会从未将工作要求纳入法律，但在特朗普首个任期内，CMS批准了大约十几个州的豁免，以建立这些项目。

如今，“国会极有可能审议医疗补助工作要求”，南加州大学-布鲁金斯学会谢弗健康政策倡议高级研究员马特·菲德勒表示，并指出众议院在2023年债务上限辩论期间通过了医疗补助工作要求。该法案未能在参议院通过。

如今，共和党在众议院的微弱优势可能会限制他们能做的事情。但总体而言，“如果要我押注的话，我会打赌2025年国会将通过某种重大的医疗补助削减方案，”菲德勒说。

《平价医疗法案》再次面临围攻

对于《平价医疗法案》而言，今年的关键问题在于华盛顿是否会允许新冠疫情期间实施的慷慨补贴政策到期失效。这些补贴推动了交易所注册人数创下历史新高，目前计划于2025年底到期。 四百万美国人可能失去医疗保险 如果发生这种情况，根据城市研究所的估计。

专家表示，税收抵免的命运确实难以预料。取消补贴可能会带来高昂的政治代价，因为这些补贴已帮助数百万人负担得起保险——其中大多数人居住在共和党选区。

然而，这是削减成本最便捷的领域，因此大多数专家预测，作为某些立法协议的一部分，这项财政援助将大幅缩减，或者完全任其到期失效。

“我怀疑它们不会被延长，”菲德勒表示，但“我不认为这是一个完全已成定局的结论。”

特朗普政府还有其他方式可以重塑ACA计划 今年，包括重新引入不符合这部已有十年历史的法律中消费者保护条款的简化保险计划的扩展。这些包括 短期健康保险计划，其保费较低但参保者风险增加，以及 协会健康计划，允许多个雇主联合起来提供医疗福利。 

特朗普的司法部也可能停止在法庭上为《平价医疗法案》的预防性服务强制规定辩护，并重新解释该法律中主要的非歧视条款，以限制对跨性别者和LGBTQ+群体的保护，Manatt Health的Boozang表示。

特朗普政府还可能缩减针对ACA计划的购物援助和外联项目，或缩短开放注册期，从而减少市场上的人数。

然而，政府不太可能落实 当选副总统JD·万斯提出的允许保险公司分层风险池的建议，因为该政策不受欢迎，特朗普首任期内首位HHS部长汤姆·普莱斯表示。

然而，鉴于当选总统计划任命的主要医疗职位人选——环境律师兼阴谋论者小罗伯特·F·肯尼迪担任HHS部长，以及医生出身的电视名人穆罕默德·奥兹博士担任CMS局长——尚未就主要医疗项目发表具体意见，因此很难确定特朗普政府的优先事项。

“我们并不真正了解他们对这些问题的看法，”菲德勒说。“在行政行动方面，显然HHS部长和CMS局长的想法将非常重要。”

但他表示：“我的基本假设是，我们将看到类似特朗普首届政府期间采取的行动，以同时削减市场平台和医疗补助计划。”

目前有超过2000万美国人拥有《平价医疗法案》计划。

GLP-1类药物仍将是主要的成本驱动因素，但覆盖范围将扩大

雇主和保险公司正在为 预计的历史性飙升 做好准备，今年医疗成本将大幅上涨。这一飙升的主要驱动因素是失控的药房支出，其中包括一类名为GLP-1的药物，这类药物最初用于治疗糖尿病，但在减肥、心脏健康、肝脏疾病等方面也显示出显著疗效。

药物短缺，加上因其高昂成本而实施的限制性覆盖政策，使许多美国人无法获得GLP-1类药物。然而，随着医疗保险可能覆盖减肥药物，今年这一切都可能改变。

去年11月，拜登政府提出了一项法规， 旨在推翻医疗保险中长期以来禁止覆盖 帮助患者减肥的处方药的规定。该法规将大幅扩大Wegovy和Zepbound等GLP-1药物的可及性，但未来十年联邦和州政府将为此付出约400亿美元的巨额代价。

然而，这一决定仍需由特朗普政府最终拍板——专家表示，结果尚难预料。一些卫生政策领袖表示，他们预计会获得批准，并指出医学界已广泛认识到肥胖是一种医学疾病，而非美容问题。通过GLP-1类药物（其作用机制是模拟体内饥饿激素）对抗肥胖，可能显著改善数百万患者的健康状况。

投资银行TD Cowen的研究人员在去年年底发布的一份报告中写道：“随着肥胖症药物标签上不断增加新的适应症，这可能会迫使（支付方）（尤其是联邦医疗保险）为这些药物提供报销。”

多位专家表示，GLP-1类药物的活性成分司美格鲁肽，可能在今年年初被选入 联邦医疗保险价格谈判 。这可能是联邦医疗保险与服务中心（CMS）获得更低药价的一个杠杆，从而减轻联邦医疗保险的财政负担。

然而，特朗普的顾问及其提名的卫生领域高层人选，对这些药物却发表了截然不同的看法。GLP-1类药物得到了亿万富翁埃隆·马斯克的公开支持，他是特朗普的密友，且已展现出 愿意施展其影响力的姿态 在华盛顿。奥兹曾在节目中推销过这些药物。然而，肯尼迪——长期以来对制药行业持怀疑态度的人——批评了GLP-1药物的成本，并表示应对肥胖问题的努力应侧重于饮食。

布鲁金斯学会的菲德勒表示：“这尤其是一个HHS和CMS中的人物将发挥重要作用的案例。当然，这些药物很可能需要经过谈判，这会让CMS更有动力将其纳入覆盖范围。但根本问题在于，如果小罗伯特·肯尼迪获得确认，至少会有一位政策制定者认为这些药物确实是有害的。”

专家表示，无论Medicare做出何种决定，今年将有更多支付方重新评估对GLP-1覆盖的限制，在满足会员需求和控制成本之间寻求平衡。这可能包括将资格标准更精准地针对最需要的患者，或先推动他们尝试其他更具成本效益的干预措施。

据Forrester的Trzcinski称，支付方还将把这些药物与行为矫正计划相结合，帮助已经减重的患者保持体重不反弹。

Trzcinski表示：“这些都是健康保险公司正在积极探索的事项。GLP-1药物已经问世。如何确保合适的人获得这些药物，以及如何帮助他们有效停药？”

总体而言，福利管理者预计今年GLP-1药物的覆盖范围将小幅增加。据TD Cowen称，减肥药物的覆盖范围在2025年可能增长2%，而随着竞争药物进入市场并降低价格，预计2026年将出现更大的9%增长。