健康保险行业在过去几年经历了艰难时期。但专家表示，2026年有望成为一个调整期，保险公司稳定财务、运营和公众形象的努力可能开始见效。

得益于报销费率上调以及保险公司重新调整产品结构以提升盈利能力，今年利润率应开始改善。专家预测，医保优势计划（Medicare Advantage）的利润尤其有望回升，从而部分抵消可负担医疗法案（ACA）市场和医疗补助计划（Medicaid）中持续存在的波动。

此外，鉴于去年该行业已发生诸多变化，且中期选举临近，华盛顿的共和党人不太可能通过任何激进的健康保险改革法案。

尽管如此，根据会计师事务所普华永道（PricewaterhouseCoopers）的数据，去年行业利润率触及二十年低点，管理式医疗公司仍需努力恢复下滑的利润。

支出预计仍将居高不下，主要受专业药房护理费用昂贵、行为健康服务利用率高、慢性病患病率上升以及医院服务价格上涨的推动。惠誉评级（Fitch Ratings）在去年12月底表示，成本环境正导致健康保险行业前景“恶化”。

即使保险公司今年能站稳脚跟，健康保险成本对美国民众而言仍令人担忧，引发公众变革呼声，国会山对私营保险公司的反感情绪也在上升。盖洛普（Gallup）11月民调显示，仅24%的美国人对美国医疗保健覆盖给予正面评价，这是该分析公司二十年来记录的最低水平。

在动荡中，保险公司将继续专注于改善与客户的关系，包括消除医疗获取障碍，并利用人工智能简化繁琐的会员体验。与此同时，大型品牌将利用这一挑战性环境收购较小的区域计划、技术和药房资产以及医生诊所，尽管对美国医疗行业竞争减少的担忧日益加剧。

以下是专家对2026年健康保险公司前景的展望。

ACA市场濒临死亡螺旋

ACA计划的增强补贴已于2025年底失效，但国会山关于恢复补贴的辩论仍在继续。两党议员正试图达成妥协，以使延期方案对共和党人更具吸引力，但专家认为，鉴于共和党多数派的强烈反对，补贴回归的可能性极低——即使以不同形式。

布鲁金斯学会卫生政策中心高级研究员马特·菲德勒（Matt Fiedler）表示：“我打赌它们不会回来。它们更有可能继续保持失效状态。”

没有补贴，今年约有2000万美国人的月保费平均翻倍，尽管一些州已介入以减轻居民的负担。预计约有200万中低收入者将因此失去健康保险覆盖。

2026年的早期注册数据并不像许多市场观察者担心的那么糟糕，注册人数仅略低于去年。不过，美国要到夏季才能获得完整的注册情况，届时CMS将发布更多关于实际选择支付保费并维持全年覆盖的注册者数量的信息。

与此同时，一些专家担心市场可能正处于死亡螺旋的边缘。增强保费税收抵免的失效可能导致更健康的人群逃离交易所，使剩余注册者的发病率上升。保险公司随后将提高保费以覆盖这些成员的更高支出——这再次导致病情较轻的人离开市场。这一循环将持续，直到保险公司无法再提供医疗保健服务，最终退出市场。

CVS已退出2026年ACA交易所。福雷斯特研究公司（Forrester）医疗部门首席分析师阿里尔·特日钦斯基（Arielle Trzcinski）指出，其他保险公司今年也可能效仿，具体取决于注册人数的缩减程度。

特日钦斯基表示：“我们确实更接近这种死亡螺旋——人们继续看到成本上升，保费因风险池恶化而不断走高。而且情况将继续恶化。”

不过，投资银行Stephens的管理式医疗分析师拉杰·库马尔（Raj Kumar）认为，ACA市场更多处于他所谓的“成熟过程”而非死亡螺旋。他说，尽管存在不稳定性，一些计划将更深入扎根市场，而其他对该业务兴趣不大的公司则将完全退出。

重大健康政策改革可能性低，但MA可能面临行动

医疗成本上升给控制国会两院和白宫的共和党带来巨大压力。1月初，特朗普表示将与保险高管会面讨论降价策略——专家称，这符合总统偏好与行业参与者谈判而非实施监管或立法改革的风格。

会面承诺之后，特朗普于1月15日发布了一项简略的可负担性计划。在计划中，总统呼吁国会直接向消费者提供资金以购买保险，并采取其他行动。

但包括特朗普本党在内的议员不太可能推动该蓝图通过。相反，他们正在制定一项两党医疗方案，可能附加在本月晚些时候的政府拨款法案上。该方案包括改变药房福利管理者（PBM）的运营方式，这些有影响力的中间人处于药品供应链中。

这些条款将影响联合健康（UnitedHealth）、信诺（Cigna）和CVS，这三家公司均拥有大型PBM。不过，该法案并非板上钉钉——健康政策专家称，其中的改革可能不会显著改善医疗可负担性。

同样，特朗普对保险业的施压可能带来小规模声明，如去年夏天主要保险公司签署的自愿预先授权改革承诺。但共和党不想在11月中期选举前引发争议，因此今年不太可能推行任何激进改革。

菲德勒表示：“今年肯定会有关于其中一些问题的讨论。但我们会看到去年那种规模的真正重大政策变化吗？我非常怀疑。”

不过，健康咨询公司McDermott+的高级总监杰弗里·戴维斯（Jeffrey Davis）指出，特朗普政府“历来反复无常”。专家称，监管机构今年可能再次加强对MA潜在超额支付的审查。

CMS局长穆罕默德·奥兹（Dr. Mehmet Oz）博士曾试图增加MA审计，但该努力因一项名为“RADV”的支撑规则在法院受阻而搁浅。戴维斯指出，特朗普政府可能在2026年重新发布RADV规则。

仅1月份就表明监管机构有意解决MA中的牟利问题，两党对私有化医疗保险计划中的超额支付和拒赔现象普遍不满。解决MA超额支付一直是奥兹的焦点，他在支持该计划与承认需要改进之间走钢丝。

周一，CMS在2027年拟议支付规则中迈出遏制编码升级的一步。除了限制保险公司抬高成员风险评分的一种策略外，监管机构还提议2027年采用固定支付率，远低于保险公司预期的4%至6%的涨幅。

此外，2026年是名为V28的新风险调整模型的最后分阶段实施年，该模型已成为MA保险公司收入和利润的逆风——尤其是联合健康，其编码强度高于同行。尽管如此，2027年的最终MA费率可能至少比拟议规则略慷慨。监管机构通常将费率锁定在高于草案版本的水平。此外，中期投票在CMS发布老年人MA计划福利信息一个月后开始。

因此，专家称，CMS中的共和党领导人不太可能在事前过度激怒强大的保险游说团体。

“我们会看到去年那种规模的真正重大政策变化吗？我非常怀疑。”

——马特·菲德勒，布鲁金斯学会卫生政策中心高级研究员

除Medicaid外，利润率普遍回升

分析师称，保险公司已从过去两年高利用率中吸取教训，今年利润率应反映这一点。雇主赞助计划——美国健康保险体系的支柱——将继续表现可靠。同时，ACA和MA市场的计划投标表明，即使利用率保持高位，这些业务的业绩今年也将更稳定。

Stephens的库马尔表示，管理式医疗公司已“更加保守”。“此时你应该开始看到利润率从这些低谷水平恢复。”

保险公司在ACA交易所获得了大幅保费上涨，担心健康人群因2026年价格冲击而流失。分析师称，尽管拥有大型ACA业务的保险公司如Centene可能面临会员流失，但利润率无论如何都应略有改善。

MA尤其似乎有望反弹。尽管保险公司面临与2024年和2025年压低利润率相同的背景，但大多数已采取积极行动——提高价格、削减福利、取消某些产品的佣金、调整提供者网络、退出无利可图市场——这些应使其更好地防止高趋势冲击利润。此外，保险公司今年将享受慷慨的费率上调。根据Arnold Ventures的数据，2026年MA人均联邦资金将增加8.5%，而2025年增加2.4%，2024年增加4.5%。该慈善机构在1月发布的报告中表示，计划似乎正利用这笔更高资金来抵消利润率压力。

摩根大通分析师丽莎·吉尔（Lisa Gill）在12月的一份报告中写道：“我们认为医保优势计划可以成为利润率上行的驱动力，而我们对Medicaid和ACA交易所的利润率改善持一定怀疑态度，直到保险公司证明其改善。”

“此时你应该开始看到利润率从这些低谷水平恢复。”

——拉杰·库马尔，Stephens管理式医疗分析师

尽管如此，不确定性依然存在。2026年的费率上调可能无法完全抵消高额索赔成本。保险公司仍在适应V28风险调整模型。一些公司在改善星级评级方面面临挑战，这些质量评分与丰厚的MA奖金挂钩。此外，惠誉评级称，2026年更换MA计划的老年人数量高于正常水平，这带来了额外的不可预测性。

总体而言，分析师预计今年MA利润率仍将低于目标水平，但与2025年相比持平或略有上升。

至于Medicaid，行业专家称，这个安全网保险计划是最难预测的市场。但2026年将是又一个艰难年份，整个行业利润率略有下降。保险公司一直反复表示，各州的Medicaid支付率正在赶上支出。但报销仍滞后，分析师称，部分原因是特朗普去年夏天签署的大规模和解法案。所谓的“大美丽法案”包含Medicaid重大条款，预计将进一步减少今年和2027年的注册人数，导致风险池变化，使各州难以适当设定费率。专家称，该法律将进一步加剧各州Medicaid预算压力，而这些预算已承受巨大压力。

美国银行分析师在近期研究报告中写道，尽管有复苏迹象，但“除雇主计划外，所有产品的利润率方向和速度都存在重大不确定性”。

信任危机促使保险公司加速AI应用

保险公司去年承诺让医疗更便宜、更容易。但这些承诺可能需要一段时间才能兑现——与此同时，行业信任度持续恶化。福雷斯特的特日钦斯基称，为防止消费者情绪进一步恶化，保险公司将加大努力改善品牌和内部运营。

“我们已经到了必须采取不同做法的关键时刻。健康保险公司不能一直重复同样的事情。他们必须重新审视自己是谁、如何运作以及想为消费者扮演的角色。”这位分析师说。

因此，传统上对新技术持谨慎态度（以保护会员数据安全为由）的保险公司，今年将开始快速测试和部署AI。咨询公司West Monroe的医疗合伙人本·贝嫩（Ben Baenen）表示：“2025年很多保险公司只是试探性接触AI技术。其中很多理解和谨慎用例将在2026年开始加速。”

健康保险公司此前已在考虑利用AI处理给会员带来摩擦且易于自动化的功能，尤其是围绕利用率管理、计费和沟通。但到2026年，专家称，保险公司将越来越多地使用AI代理代表会员致电提供者，以检查预约时间或核实提供者的网络状态。公司还将推出面向会员的AI工具，帮助估算费用或解释复杂保险条款。这些可能包括生成式AI聊天机器人，专家称，尤其是因为目前市场存在这一空白。

OpenAI于1月推出了健康专用聊天机器人，部分原因是帮助美国人理解健康保险。特日钦斯基说：“需求就在那里。有人会填补它——而且已经在填补。因此，健康保险公司将更批判性地思考谁填补这一空白，以及是否应自己推出这些聊天机器人。”

专家称，保险公司还将越来越多地在计费功能中利用AI，以应对提供者的类似投资。提供者正使用AI提高每次就诊收入，包括通过环境监听设备和更高效的收入周期管理。保险公司将投资AI对策，将成本增长控制在更可管理的水平——尽管这些努力能否成功控制成本或减少客户摩擦，仍有待观察。

并购将加速，但超大型合并仍不太可能

联合健康、CVS和信诺等健康保险集团不断壮大，成本环境加上2025年利率温和下降，可能为其继续增长提供肥沃土壤。鉴于持续的医疗成本压力，小型区域保险公司可能更愿意被收购。专家称，这些计划通常在当地市场享有良好品牌资产，对希望吸纳新会员同时提升声誉的全国性保险公司具有吸引力。

这在医保优势计划中尤其可能。尽管私有化医疗保险计划中的保险公司经历了过山车般的几年，但West Monroe的贝嫩称，许多保险公司仍希望长期深入MA计划。这是因为根据KFF的研究，历史上MA比其他类型保险利润高得多。而且收购机会很多：根据乔治城大学健康保险改革中心的数据，2025年约有150个本地和区域MA计划。

Stephens的库马尔称，寻求区域健康计划的买家将是大型公司，但不会大到引起反垄断监管机构过度关注。“健康计划收购其他健康计划——我认为你会看到更多像Molinas这样的公司，它们在这方面更活跃且规模较小。我不认为任何人会允许联合健康收购健康计划。”

尽管如此，像联合健康这样建立医生网络的公司今年将继续收购医生诊所，尤其是通过联邦监管机构雷达下的小型交易。特别是，保险公司将寻找在其拥有大量会员的市场中的医生。与此同时，独立医生——本已濒临灭绝——可能因未投保率上升挤压本已紧张的利润而被迫出售。

保险公司还将继续对家庭健康和远程医疗资产感兴趣，以利用消费者寻求更便宜医疗入口的趋势。但专家称，2026年最大的垂直整合将发生在技术、专科护理和药房领域，因为信诺和Elevance等保险公司继续扩展其利润丰厚的健康服务部门。药房尤其预计将推动今年保险公司的交易——尤其是专科药房、罕见病、肿瘤学和输液服务资产，这些推动了大量药房支出。

然而，鉴于联邦政府对大型医疗交易的反对，库马尔指出，“我会犹豫”预测今年任何超大型合并——尤其是垂直交易。“大选后，人们认为监管会放松，并购周期会重新启动。但这不是你父母时代的共和党，对吧？肯定有更多严格性。”