KFF：保险公司拟将小企业健康险保费上调14%

小企业明年可能面临健康险保费两位数百分比的上涨，因保险公司正应对医疗价格攀升、昂贵专科药物及其他推高支出的因素。
根据健康政策研究机构KFF对费率申报文件的新分析，保险公司正寻求明年小团体市场保费中位数上调14%。多数保险公司希望提价10%至20%，但有六家拟提价超过30%。
保费大幅上涨将加剧小企业的财务压力，可能迫使它们转向保障更差的廉价计划，或彻底停止提供保险，从而加剧小团体市场多年来的参保人数下滑。

雇主提供的保险是美国医疗保健的主要形式，覆盖约1.65亿劳动年龄成年人。但随着医疗成本飙升超过通胀并蚕食企业预算，为员工提供保险对雇主而言日益沉重。

这一情况对小雇主尤为严峻，他们本就面临更大的资金筹措困难。去年，员工少于25人的企业中仅51%提供保险，而员工至少200人的公司中这一比例为97%。

正如KFF分析所示，如果明年保费出现两位数上涨，提供健康福利的小企业数量可能进一步下降。

KFF分析的ACA合规小团体保险公司2027年拟议费率变动分布。

研究人员分析了来自全美50个州及华盛顿特区的初步费率申报文件，涉及近300家销售小团体保险的保险公司。小团体保险面向员工少于50人的雇主。

保险公司向监管机构表示，需要提高保费以覆盖飙升的潜在医疗成本。他们辩称，住院等服务及处方药等项目越来越昂贵，同时参保人的使用量也在增加。

“我们会员的医疗和药物费用已迅速升级，支出增速现处于十多年来最快水平，”蓝十字蓝盾马萨诸塞州公司在费率申请中写道。“支出激增给我们的雇主客户和会员带来了沉重负担，他们正艰难应对不断上涨的成本。”

GLP-1类药物是主要因素之一，申报文件显示。这类传统上用于控制糖尿病的药物，因减肥需求日益旺盛，并在其他疾病治疗中展现出潜力。

部分保险公司因GLP-1类药物价格过高而停止承保抗肥胖治疗。但KFF发现，随着更多糖尿病患者使用这些药物，支出仍在上升。

值得注意的是，在KFF详细审查的82家小团体保险公司费率申报中，纽约州的两家计划还引用了《无惊喜法案》的影响。该法案是2020年通过的具有里程碑意义的消费者保护立法。

该法律为保险公司和医疗服务提供者解决非网络服务报销问题创建了途径，使患者免于收到意外账单。但研究显示，提供者在大多数账单争议中占优，并赢得远高于网络费率的赔付，推高了成本，保险公司开始以更高保费的形式将这些成本转嫁给雇主和会员。

纽约牛津健康保险公司和纽约联合健康保险公司表示，因《无惊喜法案》影响，明年费率将增加0.8%。

两家公司均隶属于保险巨头联合健康集团。该集团上月报告其商业业务支出意外高企，令投资者失望，高管将其归咎于《无惊喜法案》。

KFF指出，保费上涨正促使更多企业考虑比小团体市场更便宜的选择。部分企业选择退出，这也推高了留任雇主的成本。

据KFF数据，完全承保的小团体市场参保人数已从2013年的1700万降至2024年的1000万。但与此同时，小企业员工的覆盖率保持稳定，表明许多雇主转向自筹资金或水平筹资产品，而非放弃保险。

在水平筹资产品中，雇主为健康保险支付固定金额，若会员实际医疗支出低于预期，可获得返还。对于员工健康状况良好的小企业，这通常成本更低。但存在弊端：水平筹资安排通常不受ACA福利要求约束，这意味着保险公司可基于既往病史等因素评估人群并提高保费——或决定不予承保。

“小企业替代性保险选项（如水平筹资计划）的持续普及，可能进一步侵蚀完全承保的小团体风险池，并可能导致小企业未来保费上涨，尤其是那些员工病情较重、可能不符合水平筹资资格或因价格过高而无法参与的企业，”KFF研究人员写道。

除支出上升外，交易所保险公司还面临更慷慨的联邦补贴消失带来的风险池动荡。