Healthcare Dive 趋势线：支付方与医疗服务提供方关系

华盛顿州Optum与Humana之间的Medicare Advantage网络纠纷，正将老年人推向竞争对手的Medicare计划——包括Optum母公司UnitedHealth旗下的计划——反垄断专家称，这可能是首批高调的案例之一，即医疗服务提供者做出网络决定以损害其保险母公司竞争对手的利益。

11月，华盛顿州参加Humana MA计划的老年人开始收到通知，称Optum将自2026年1月1日起退出网络。这场即将到来的分裂让常青州的某些市场陷入混乱。

Humana会员在2026年Medicare开放注册期前夕得知其Optum医生将退出网络，这在Optum占据超大规模市场份额的地区引发了一连串的保险覆盖变更。

“这造成了很大的干扰，”位于华盛顿州穆基尔特奥的Medicare销售代理Marni Mills表示。

Mills表示，她受影响的Humana客户都已转投她所销售的唯一另一个覆盖Optum的MA计划：UnitedHealthcare。

“我作为经纪人的目标，就是让我的客户能继续留在他们自己的医生那里。所以我们正把计划从Humana转到任何必要的保险公司，只要病人能继续看他们的医生——那才是最重要的事，”米尔斯说。

保险公司与医疗服务提供者之间围绕合同条款的冲突正在加剧，患者往往被夹在中间。但这场发生在医疗保健领域两大巨头之间的纠纷，凸显了人们对健康保险公司与医疗服务提供者之间日益增长的整合可能带来的反竞争连锁效应的更大担忧——以及这种整合如何可能在侵蚀广受欢迎的、覆盖3500万老年人的MA计划中的支付完整性。

“因为[Optum]是医疗服务提供者的最大雇主，他们几乎常常可以为所欲为。他们可以对Humana说，‘哦，不想按我们要的价格付钱？行，再见。’而这只会把人们推向UnitedHealthcare的产品，最终让整个公司受益，”Medicare保险代理人、全国性经纪公司Boomer Benefits创始人丹妮尔·罗伯茨说。

医疗保健公司辩称，同时拥有保险公司和医疗服务提供者业务可以实现更好的护理协调和运营效率，在降低成本的同时改善健康结果。

但UnitedHealthcare与Optum之间的重叠是联邦监管机构的一大担忧，他们最近对多年来在基本上不受约束的纵向整合后形成的庞大企业集团给予了更多关注。医疗服务提供者与保险公司合并中的一个主要担忧是“封锁”——即一家公司通过只与自家业务交易，能够阻止竞争对手进入医疗市场的现象。

一些专家表示，这看起来很像华盛顿正在上演的情况。

“这原本是一个概念上的担忧，未必已经得到证实，或者我们还没有关于这种情况得到证实的好数据，”布朗大学公共卫生学院卫生服务、政策与实践副教授克里斯·惠利说。

但“这可能是概念上的担忧实际上正在影响患者获得护理方式的一个案例，”惠利说。“我认为这对联邦医疗保险计划和反垄断监管机构来说都是一个首要关切。”

Optum与Humana陷入僵局

通知联邦医疗保险老年受益人Optum将不再于2026年加入Humana网络的消息，引发了华盛顿许多人的担忧。

Optum的63家 约1600家初级和专科护理诊所 位于该州。与此同时，根据CMS数据，Humana是华盛顿州仅次于UnitedHealthcare的第二大MA支付方，覆盖近12万名老年人。

Humana确认了与Healthcare Dive的合同纠纷，但该公司强调讨论仍在进行中，仍有可能达成协议。

“我们正在进行真诚的讨论，并已提出将Optum置于公平、合理且基于市场的费率的提案，”Humana企业传播总监Mark Taylor在邮件中表示。“Medicare受益人应享有选择权以及公平、竞争性的市场。我们致力于倡导这些价值观。”

Optum未完全回应本报道的邮件提问清单。不过，该供应商的一位发言人表示，Optum改变了其与MA保险公司2026年的合作关系，作为其致力于“提供可负担的高质量医疗服务”的一部分。

这是近期医疗保险公司与供应商之间一系列合同纠纷的最新一例，供应商以经营成本上升为由寻求更高费率，而保险公司则试图控制不断攀升的支出。

涉及MA计划的纠纷 尤其正在加剧，根据FTI Consulting的数据。今年仅前三季度就出现了46起合同纠纷，较本十年早些时候有所加速，供应商表示这是因为他们拒绝接受低于市场水平的费率或诸如严苛的事先授权等繁重条款。

但有几件事使这起合同纠纷区别于其他已进入公众视野的纠纷。

首先，Optum隶属于联合健康集团（UnitedHealth），后者是医疗保健领域的巨头，年收入超过4000亿美元。联合健康通过UnitedHealthcare为超过5000万美国人提供健康保险，并通过其庞大的健康服务部门Optum在20个州提供医疗服务。

Optum的医疗服务部门Optum Health是美国最大的医生企业，拥有约9万名医生。专家表示，其中约10%为直接雇佣，这使该公司在与保险公司的合同谈判中拥有异常强大的议价能力，能够争取到更高的费率。

但这起纠纷之所以非同寻常，主要在于Optum与Humana决裂可能惠及Optum的姊妹公司UnitedHealthcare。

“你几乎会忍不住再看一眼，”布朗大学的Whaley表示。“一家保险公司通过Optum与一大群医疗服务提供者发生网络和合同纠纷。但同一群医疗服务提供者又归一家竞争保险公司所有。潜在的担忧在于，这些合同决策不仅基于服务本身的支付，还可能受到争夺MA会员的竞争影响。”

Optum发言人否认其网络决策受到其医疗服务提供业务之外的其他考量影响。 

“Optum与任何保险计划的关系完全由Optum及当地临床运营部门根据如何最好地服务当地患者、让医生专注于其执业许可和培训范围内的工作来决定，”该发言人表示。“我们将继续通过这一过渡期为华盛顿州的患者提供支持，以便他们能够通过选择不同的健康计划或不同的医疗服务提供者来维持护理的连续性。”

在州层面，现在判断Optum与Humana之间的纠纷是否促使大量Humana会员转投其他计划（包括UnitedHealthcare）还为时过早。2026年Medicare计划的开放注册期已于12月7日结束，距离保险公司开始报告注册数据还需要数月时间。

但据Medicare经纪人称，在付款方与医疗服务提供者分道扬镳的情况下，患者——尤其是老年人——几乎总是站在医疗服务提供者一边。

Boomer Benefits公司的罗伯茨估计，如果患者的医生将被移出网络，只有十分之二的老年人会继续留在原保险公司，其余十分之八会选择更换保险公司。

“如果你有一些健康状况很多的人，这些状况随着年龄增长而更加普遍，这些人离开他们医生的意愿就会低得多，”罗伯茨说。在这种情况下，“如果[Humana会员]想保留那些医生，他们主要会被推向UnitedHealthcare的计划，”她说。

Humana表示不会对可能的会员流动发表评论。但根据Healthcare Dive审查的一份网络变更通知，该保险公司计划在四月初之前，以网络内费率覆盖受影响MA会员的Optum护理服务。

通知称，临时覆盖期旨在尽量减少对护理的中断，但这也可能表明Humana正在考虑会员留存问题。

已经参加MA的老年人将在另一个单独开放注册期内有机会更换他们的保险，该期间从1月1日持续到3月31日。理论上，如果Humana会员在今年秋季开放注册期间更换计划以保持Optum在网络内——并且Optum和Humana在3月31日前达成合同协议——那么该会员可以再换回Humana，而不会中断他们对Optum的使用。

尽管如此，如果任何注册变更得以保留，它们可能进一步巩固UnitedHealthcare在华盛顿州Medicare市场的主导地位。该保险公司覆盖了该州超过 三分之一的MA参保人，根据美国医学会去年的一份报告。

但多位反垄断专家表示，更重要的是关注Optum作为主要医疗服务提供者的本地市场所受到的影响。

例如，为斯波坎县（Optum在当地没有诊所）服务的Medicare经纪人查尔斯·弗莱彻表示，他们知道这一网络纠纷，但在与客户的交谈中并未提及此事。

“我知道这是个问题，但Optum的事情没有影响到我，”弗莱彻说。

但值得注意的是，Optum在全美对初级保健控制力最强的县位于华盛顿州。如果你从斯波坎驱车向西五小时，就会来到一个Humana与Optum的分裂似乎正让Medicare市场天翻地覆的地区。

“Optum在这里无处不在”

斯诺霍米什县坐落在华盛顿州西部的普吉特海湾旁，常年笼罩在太平洋海洋层带来的云层之下，覆盖着茂密的常绿森林、岩石遍布的咸水海滩和连绵起伏的农田丘陵。

斯诺霍米什县是华盛顿州人口第三多的县，约有84万居民且仍在增长。这里自然风光优美、小镇魅力十足，加上向南驱车不远即可抵达西雅图，对迁往太平洋西北地区的人们来说颇具吸引力。

斯诺霍米什县对Optum来说同样具有吸引力。在2010年代末，该医疗服务提供商通过一连串快速收购进入该县——先是2017年通过 对DaVita Medical Group的大规模收购 获得Everett Clinic，随后在2018年通过独立收购获得Polyclinic。

Optum在交易中脱颖而出，成为一股不可忽视的力量。

根据今年夏天发布的一项 首创性研究 ，到2023年，Optum已控制斯诺霍米什初级保健市场近45%的份额，该研究针对保险公司对医疗服务提供方的所有权展开。相比之下，Optum在全国初级保健市场仅占约2.7%的份额。

而在Optum位于华盛顿州的初级保健、专科及免预约诊所中，有38家——超过半数——仅集中在斯诺霍米什。

专家表示，Optum在斯诺霍米什的主导地位使得当地居民难以找到其他医生，同时也为那些面临失去网络内就医资格的人创造了更换保险计划的巨大动机。

Optum和Humana向受影响患者发送的网络变更通知引发了轩然大波。在11月和12月初，医疗保险经纪人接到了大量忧心忡忡的老年人来电，他们不得不面对选购新MA计划的局面。据两位参加此类活动的老年人透露，一些经纪人举办了信息说明会，供老年人前来咨询、提问并了解替代选项。

他们得知，对于寻求全面初级保健的商业保险购买者来说，真正可行的替代方案只有一个。一位因担心影响商业关系而要求匿名的经纪人，在开放注册期结束前的几天里更改了语音信箱留言，为那些无法通过电话联系到他们的老年人分享了这一选项。

“我非常抱歉Optum离开了Humana，但我们会把这一切都解决好。我也写UnitedHealthcare的计划，所以我们可以帮你转到几个看起来差不多的计划上，”这位经纪人在12月5日被Healthcare Dive听到的消息中说道。

74岁的Sandy Koffron住在Snohomish农村地区的Stanwood镇，她为了在2026年继续使用Optum，从Humana转投了UnitedHealthcare。

她说这是一个艰难的决定。Koffron和她79岁的丈夫Louis成为Humana MA会员已有七年，他们非常喜欢这份保障。当Koffron去急诊室时，Humana支付了他们的账单；当她需要做胆囊手术时，Humana也支付了账单；当Louis与败血症（一种感染后可能出现的危险免疫反应）作斗争时，Humana同样支付了账单。

但如果Koffron没有注册UnitedHealthcare，她和丈夫就得去最近的非Optum医生诊所看病，那是在20英里外的Mount Vernon。这是一个令人望而生畏的前景，当她收到保障变更通知时，这让她感到害怕。

“这压力非常大。我不想换新医生。而且Optum对我们来说很方便，”Koffron说。“说实话，Optum在这里到处都有。”

UnitedHealth日益收紧的控制

专家表示，UnitedHealthcare在Snohomish的Medicare市场中同样占据主导地位，这表明资源可能被有针对性地投入到了那个特定的县，以让两家公司的母公司UnitedHealth拥有巨大的影响力。

根据Healthcare Dive对医疗保险数据的分析，在今年4月医疗保险优势计划开放注册期结束后，UnitedHealthcare在斯诺霍米什县的医疗保险优势计划市场中占据了近49%的份额。

排名第二的是Humana，持有25%的份额——大约是UnitedHealthcare的一半，如果明年Humana的会员流失给UnitedHealthcare，这一比例可能还会缩小。

至少在过去十年中，UnitedHealthcare一直持有斯诺霍米什县医疗保险优势计划市场的最大份额。2016年——即Optum拟收购Everett Clinic和Polyclinic的消息公布的前一年——UnitedHealthcare控制了近36%的市场。

布鲁金斯学会卫生政策中心副主任Loren Adler表示，UnitedHealthcare在斯诺霍米什县的广泛布局可能使该县成为投资Optum的具有吸引力的地区。

他说，这对UnitedHealth来说是一个“明显的潜在胜利”。“如果United能够夺取越来越大的市场份额，他们就可以提高保费，在那里获取更大的利润。”

UnitedHealth未回应有关其在斯诺霍米什县增长战略和市场控制力的问题。

但根据Adler今年夏天撰写的一项研究，保险公司倾向于在医疗保险老年人群同样集中的地区进行纵向整合。Adler解释说，收购这些地区的医生诊所也为他们在医疗保险优势计划中扩大利润提供了机会。

在私有化的联邦医疗保险计划中，政府按每位参保人向私人医疗保险公司支付固定费率。其目标是激励保险公司更好地管理护理和控制成本，希望在改善参保人健康的同时为联邦医疗保险节省资金。

但这种支付结构也带来了巨大的操纵空间。联邦医疗保险优势计划会根据参保人的健康状况上调或下调对计划的支付金额。因此，保险公司有动机夸大其成员病情以获取更高的支付，这种做法被称为“编码升级”。

专家表示，当你雇佣为你的成员做检查的医生时，夸大病情就变得更容易了。研究发现，编码升级会随着纵向整合而增加： 医疗服务提供方的所有权与风险评分相关， 根据2020年发表的一项研究，这些风险评分比传统联邦医疗保险高出16%，而所有其他联邦医疗保险优势计划的平均高出幅度为6%。

纵向整合还使保险公司能够绕过旨在防止其为牟利而限制成员医疗护理的规定。

在马萨诸塞州，保险计划必须将至少85%的会员保费用于医疗费用，这一比例通过名为医疗损失率（MLR）的指标来体现。但通过引导患者前往自有医疗机构，保险公司实质上可以支付给自己来提供服务——从而将更多会员保费留在公司内部，通过将其转化为另一部门的收入来保留更大份额。

保险公司随后可以报告这些保费已用于患者护理，从而将医疗损失率控制在可接受范围内，尽管这些保费实际上仍留在公司内部。

联合健康集团未回应有关其纵向整合战略的提问，包括该战略是否可能旨在操纵联邦医疗保险支付系统及支出要求。

但“这种纵向整合使得规避监管成为可能，”美国经济自由项目的高级医疗研究员海登·鲁克-莱表示，他研究保险公司与医疗服务提供者之间的整合现象。

“我们已经看到风险调整在联合健康的策略中占据核心地位。当出现这种整合时，风险调整以及其他潜在的监管约束（如医疗损失率要求）都可能被操纵，”鲁克-莱表示。

‘我们无能为力’

反垄断专家表示，斯诺霍米什县的情况是一个令人担忧的缩影，展示了在高度集中的市场中，当保险公司与医疗服务提供者就费率产生分歧时可能发生的情况——而无论该提供者的母公司是留在还是退出该保险公司的网络，它都能从中获益。

华盛顿州保险专员办公室消费者保护部门经理蒂姆·斯莫伦表示，他的机构已意识到该州纵向整合带来的有害影响，但缺乏与联邦监管机构相同的工具来应对这一问题。

“我们非常关注这种整合以及保险公司利用其杠杆的方式，”斯莫伦说。“但就我们的法定权限而言，我们无法对其行为进行任何监管。”

联合健康目前正面临 司法部的刑事和民事调查 ，原因是该公司涉嫌利用其对医疗行业的控制牟利，包括通过联合健康保险与Optum之间的关系。

监管审查加剧了联合健康近期面临的一系列困境，包括医疗费用激增导致其健康保险部门盈利能力下降。MA市场目前正在 经历收缩 ，主要保险公司纷纷缩减产品、重新设计计划并采取其他措施以提高利润率。

联合健康保险首席执行官蒂姆·诺埃尔在10月的 第三季度财报电话会议 上表示，因此该公司预计明年将流失约100万MA会员。

因此，无论有意与否，这一举措的时机颇为微妙，看似会轻微提升付款方的会员数量。此外，如果未能达成合同协议，而继续留在Humana的患者不再前往其位于太平洋西北地区的诊所，Optum也可能面临收入损失。

但专家表示，如果联合健康认为此举会导致利润下降，就不会这么做。

“大多数诊所无法仅靠一家保险公司的患者维持运营。但在这里，他们在市场上的主导地位越强，被排除在外的风险就越高。因此，在斯诺霍米什县这样的地区看到这种情况是合乎逻辑的，”布鲁金斯学会的阿德勒表示。

目前尚不清楚类似的情况是否也在Optum拥有较大市场份额的其他县上演，例如加利福尼亚州的康特拉科斯塔县——Optum控制着该地超过40%的基础医疗市场；或内华达州的克拉克县——Optum控制着近36%的市场份额。

据经纪人消息人士透露，Optum在德克萨斯州也险些与Humana的MA计划在2026年脱离网络，但两家公司在12月底合同到期前达成了条款协议，Humana已证实此事。

即便谈判延续至2026年，Optum和Humana在华盛顿州仍有可能达成类似协议。但即便达成，这场合同纠纷已迫使斯诺霍米什县的老年人——在忠于自己的医生与留在所信赖的联邦医疗保险承运商之间左右为难——做出艰难抉择。

斯坦伍德的高年级生科夫隆在得知她的经纪人告诉她Optum和UnitedHealthcare属于同一家公司时，感到悲伤但并不意外。

“那时你会想‘好吧，这不再关乎我们了，’”科夫隆说。“我一直觉得Humana是关心我们的。他们为我们做得最好——他们支付账单。”

尽管科夫隆因为明年转投UnitedHealthcare后能保留她的医生而感到安慰，但她担心要应对一家新的保险公司。特别是，科夫隆的丈夫因为人工心脏瓣膜需要每两个月检查一次血液。她不知道他们的新UnitedHealthcare计划是否会覆盖这项费用。但离开Optum并不是一个选项。

“人老了就不喜欢变化，”科夫隆说。“但我做出了必须改变的决定。我觉得自己没有选择。”