简要概述

  • 上周，马萨诸塞州的一名联邦法官 撤销了特朗普政府的一项政策 该政策禁止《平价医疗法案》交易所中的个人和小团体计划将跨性别者的性别肯定护理作为基本健康福利进行覆盖。
  • 美国地区法官纳撒尼尔·戈顿裁定，卫生与公众服务部在未提交包含CMS首席精算师认证的国会要求报告的情况下，非法改变了基本健康福利的范围。然而，戈顿维持了各州质疑的其他四项市场规定。
  • 代表21个州共同牵头诉讼的加利福尼亚州总检察长罗布·邦塔 称周五的裁决是一次重大胜利因为它使性别肯定护理在允许的州重新受到ACA财务保护。然而，该决定并未强制所有保险公司覆盖此类护理，也未明确当前福利应如何管理。

详细分析

对患者而言，基本健康福利的指定具有超越保险术语的重大影响。ACA要求非祖父条款下的个人和小团体计划覆盖10类护理，确保全面保障。这些福利的支出受法律年度自付费用上限的约束，且不能受到年度或终身金额限制。

根据该政策 去年由特朗普政府最终确定保险公司仍可自愿将性别肯定护理作为非基本健康福利进行覆盖，各州也可强制要求覆盖。然而，患者在这些服务上的支出不会计入免赔额或自付费用上限，且该护理不会免受终身金额限制——这一区别可能导致医疗账单大幅增加。

接受定期处方、实验室监测或后续护理的个人，即使在达到计划的常规自付费用上限后，仍可能继续支付服务费用，具体取决于索赔的分类方式。费用增加可能中断治疗或导致患者推迟必要的护理。

该裁决保留了性别肯定护理的财务保护，但未解决联邦或州监管机构是否会指示保险公司修改福利文件、重新计算费用分摊或重新审查根据现已撤销政策处理的索赔。

据保险行业最大的贸易组织AHIP称，计划将需要CMS和州当局的指导，以实施覆盖变更或调整。

HHS未回应关于政府是否打算上诉或寻求暂缓执行的询问，也未澄清在裁决生效期间，发行人和各州应如何管理现有计划。

这一决定对试图限制性别肯定护理获取的特朗普政府来说是一个挫折。在裁决前几天，CMS最终确定了一项单独政策， 终止联邦医疗补助和儿童健康保险计划的资金 用于从10月13日起为未成年人提供某些性别肯定服务。各州可继续使用自有资源资助这些服务。

除了性别肯定护理条款外，戈顿的裁决在其他方面有利于HHS。法官维持了管理ACA开放注册期、预付保费税收抵免的未对账政策、保费调整方法以及计划精算价值更宽允许范围的条款，这些条款在去年有争议的政策中最终确定。

市场规则的一些条款 已在另一起联邦案件中被撤销。